Welkom !
Foto
INHOUD
  • Voorwoord
  • Documenten en gebruikshandleidingen om af te printen
  • Inleiding 'Longen en luchtwegen'
  • Anatomie van de luchtwegen
  • Mucociliair transport
  • Regulatiemechanismen van de ademhaling
  • Bronchiaal toilet technieken
  • Reinigen bovenste luchtwegen
  • Toedienen aërosol
  • Correct leren ademen
  • Functioneel leren ademen
  • (Autogene) Drainage
  • Relaxatie - Mobilisatie -Algemene conditie
  • Bespreking van een aantal ziektebeelden
  • Intrapulmonale Percussieventilatie (IPV)
  • Filmpjes ivm Pneumologie
  • COPD
  • Ademspieren
  • Pink puffer - Blue bloater
  • Hoover sign
  • Guideline for physiotherapy in COPD (KNGF 2008)
  • Ademspierkracht
  • Piekstroom = PEF (Peak Expiratory Flow)
  • Spirometrie
  • VO2 max (= maximale aërobe vermogen ( lO2/min ))
  • Stoppen met roken
  • Smog en COPD
  • Quality of Life = Levenskwaliteit
  • Cyanose
  • Hypercapnie
  • Zuurbase-evenwicht
  • Cyanose
  • Respiratoir Falen
  • Hartfalen
  • ARDS (= Acute Respiratory Distress Syndrome)
  • Zelfmanagement
  • 6 MWT (=6 Minuten Wandeltest)
  • Meten = Weten
  • Referenties - artikels - (vak)literatuur

    Free counter and web stats

    Blog als favoriet !










    ____________________

    Zoeken in blog











    ____________________









    ____________________

    E-mail










    ____________________

    Relevante links
  • Belgische Vereniging voor Respiratoire Kinesitherapie
  • Belgische Vereniging voor Pneumologie
  • Critical Care
  • Pubmed
  • Nederlands Paramedisch Instituut
  • Astma Fonds
  • Medscape
  • RIZIV
  • Gezondheid en ziekte (zoekmachine)
  • De gezondheidssite voor Vlaanderen
  • Virus in kaart gebracht voor Nl en BE
  • (Medische) boeken
  • Wikipedia encyclopedie
  • Mucoviscidose Vereniging
  • Imelda ziekenhuis Bonheiden
  • Zeepreventorium
  • Fysionet
  • Routeplanner Michelin
  • Van Dale woordenboek
  • Spierenatlas
  • European Respiratory Society
  • Medigaz (contact)
  • Farmadomo (contact)
  • Biometrics
  • Google Translate
  • Henrotech
  • Patiëntenfilms UZ-Leuven (alfabetische lijst)












  • ____________________

    Links betreffende aanmaak blog
  • Photobucket (uploaden afbeeldingen)
  • Slide show maken
  • Uploaden (bv. pdf-bestand)
  • Picturetrail
  • Javascripts (startpagina)
  • Javascripts (1)
  • Javascripts (2)
  • Javascripts (3)
  • Javascripts (4)
  • Tips voor bloggers
  • Startpagina van België
  • Blogtips (seniorennet)
  • HTML color codes
  • Web Building Tutorials
  • Convert documents to Adobe PDF (convert a web page / blog)












  • ____________________

















































































































































































    ____________________

    Zoeken met Google










































































     







































    ____________________

    Willekeurig Bloggen.be Blogs
    minileningbelgie
    www.bloggen.be/minilen























    YOU TUBE FILMPJES


    1. Circulatory and respiratory Systems (7'46'')




    2. The Respiratory System (0'39'')



    3. Microanatomy of the Lungs (1'48'')



    4. The transport of oxygen (0'42'')



    5. Breathing (0'47'')

    6. Peak Flow Meter use (1'09'')

    7. Ademhaling longen (5'14"'')

     
    8. 3D view of diaphragm 
    (1'14'')

     
    9. Breath sounds (1'58'')

     
    10. Adventitious Breath Sounds (1'27'')

     

    11. Breath Sounds - Wheezes (0'29'')

     
    12. Breath Sounds - Crackels (0'36'')


     
    13. Breath Sounds - Pleural Friction Rub (0'24'')

     
    14. Anatomie longen 
    (5'14'')

     
    ADEMHALINGSKINESITHERAPIE EN LONGREVALIDATIE

    04-12-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.COPD



    CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

    INLEIDING:
     
                                 

    COPD is een uiterst prevalente aandoening welke de komende decennia nog zal toenemen. COPD-patiënten zijn grote consumenten van medische zorg en maken dan ook een omvangrijk kostenplaatje uit binnen de gezondheidszorg. Dit voornamelijk ten gevolge van frequente hospitalisaties en het gebruik van chronische zuurstoftherapie.

    Revalidatie reduceert het gebruik van de gezondheidszorg bij deze patiënten. Wetenschappelijke studies tonen de effectiviteit van longrevalidatie (o.a. + effect op overleving, inspanningscapaciteit, symptomen, levenskwaliteit en medische consumptie) bij COPD-patiënten aan en maken dus dat het een ontzettend belangrijk aspect is binnen de behandeling van COPD.

    DEFINITIE:

    COPD (chronisch obstructief longlijden) is een progressief, irreversibele ziekte welke de aandoeningen chronische bronchitis en emfyseem omvat.

    Chronische bronchitis:

    Een continue bronchusobstructie en een chronische productieve hoest zijn gedurende minimaal drie maanden in twee opeenvolgende jaren aanwezig.

    (definitie luchtwegobstructie bij COPD volgens de ERS (European Respiratory Society) “verminderde maximale expiratoire luchtstroom en een vertraagde lediging van de longen.”)

    Emfyseem:

    Aanwezigheid van een toegenomen longvolume (abnormale dilatatie van de luchthoudende holten distaal van de respiratoire bronchiolen), gepaard gaande met obstructie van de interalveolaire septa (zonder dat daarbij sprake is van fibrose) en bloedvaten.

    De graad van luchtwegobstructie bepaalt in grote mate de ernst van COPD.

    GEVOLGEN:

    - toename van de luchtwegweerstand

        ® toename ademarbeid (→ uitputting, dyspneu, verhoogde basale stofwisseling)

    - afname van de luchtstroom

        ® lagere piekstroom (PEF), lagere ESW (FEV1), afwijkende geforceerde flow/volume – curve

    - verlies van alveoli

        ® elasticiteitsverlies:   ° voortijdig afsluiten van de KLW

                                                ° dynamische hyperinflatie

    - destructie alveolocappillaire membraan

    Een schadelijke prikkel zorgt ervoor dat ontstekingscellen gaan reageren door proteïnases en mediatoren vrij te geven. Hierdoor gaan de alveolaire tussenschotten stuk. Er ontstaat een sacullaire verbreding met een verminderde oxygenatie als gevolg.

        ® diffusiestoornis (V’/Q’ = ventilatie/perfusie)

        ® O2-tekort

        ® CO2-retentie

    RISICOFACTOREN COPD:

  • roken 
  • passief roken 
  • blootstelling aan stof 
  • luchtverontreiniging ( Ý respiratoire symptomen) 
  • infecties 
  • socio-economische status
  • erfelijk 
  • alcohol lijkt COPD te bevorderen
     

    EXACERBATIES BIJ COPD:

    Wanneer de klachten en symptomen van de COPD-patiënt verergerd zijn, spreekt men van een exacerbatie. (exacerbatie = plotselinge verergering van een verschijnsel of van een ziekte). Deze exacerbaties worden veelal veroorzaakt door virale luchtweginfecties, soms door bacteriële infecties. Ook blootstelling aan irriterende stoffen zoals tabaksrook kan een oorzakelijke factor zijn. Gedurende deze exacerbaties neemt het hoesten toe en wordt er meestal meer sputum opgegeven. Dyspneu, een piepende ademhaling (vnl. bij inspanning) en koorts zijn andere symptomen welke dan op de voorgrond kunnen treden.

    Wanneer de ziekte voortschrijdt, nemen de symptomen toe en wordt inspannen steeds moeilijker. De negatieve spiraal waarin de patiënt zich bevindt moet een HALT toegeroepen worden. Een aanpassing of het op punt stellen van de medicatie is nu een noodzaak. Ook een (individueel afgestemd) longrevalidatieprogramma heeft hier onmiskenbaar zijn plaats.


    GOLD - RAPPORT

    Een werkgroep van de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) rond COPD raporteerde (www.goldcopd.com) zijn bevindingen in het ‘Gold’-rapport.

                                                  



    Hierin staat ondermeer de GOLD- (= Global Initiative on Obstructive Lung Disease) classificatie beschreven. Deze onderscheidt vier stadia van ernst.

    GOLD-classificatie COPD

    Stadia

    Karakteristieken

    1: Mild COPD

    FEV1/FVC < 70%
    FEV1 > of gelijk aan 80% voorspelde waarden

    2: Matig COPD

    FEV1/FVC < 70%
    FEV1 tussen 50% en 80% voorspelde waarden

    3: Ernstig COPD

    FEV1/FVC < 70%
    FEV1 tussen 30% en 50% voorspelde waarden

    4: Zeer ernstig COPD

    FEV1/FVC < 70%
    FEV1 < 30% voorspelde waarden of FEV1 < 50% voorspeld en chronisch longfalen


                                                    

                                                     Behandeling


                                                    

    Voor de fysiotherapie bestaan er invalshoeken in alle stadia van COPD:

    - ademspierfunctie optimaliseren- diagnostiek
    - mucusklaring (drainage)
    - inspanningsvermogen opkrikken
    - QoL (negatieve spiraal omkeren)
    - medische consumptie doen afnemen
    - ptn.-educatie: onderricht i.v.m. ziekte, aërosolgebruik,…

    PREVALENTIE EN MORTALITEIT VAN COPD:

    Prevalentie COPD => het totaal aantal lijders aan COPD dat op een gegeven tijsstip in een bevolkingsgroep aanwezig is.

    Mortaliteit COPD => sterfte tgv COPD in een bevolking (populatie) waaruit de zieke personen zijn voortgekomen.

    Op de werelddag COPD in 2004 werd naar voor geschoven dat COPD een sterk onderschatte aandoening is. De cijfers van prevalentie en mortaliteit van COPD nemen alsmaar toe. Wereldwijd zou ± 10% ouder dan 40 jaar lijden aan COPD en is het nu al de 4de doodsoorzaak. Deze cijfers nemen vandaag de dag nog toe. Zo verwacht men dat tegen 2020 COPD doodsoorzaak nummer 2 zal zijn.

    De FEV1-waarde is een goede indicator voor de prognose en de mortaliteit. Het is zo dat bij een FEV1-waarde < 50% pred. men een mortaliteit van 50% na 5 jaar kent.

    Een aantal factoren kunnen de prognose negatief beïnvloeden en zodoende de mortaliteit doen toenemen:
    - niet stoppen met roken
    - het ontbreken van of een geringe reversibiliteit na toediening van een luchtwegverwijder
    - Ernstige hypoxemie
    - Klinische tekens van cor pulmonale
    - Versnelde longfunctieafname

    Image Hosting by PictureTrail.com

    de evolutie van de mortaliteit bij een aantal chronische ziektes:
    => mortaliteit van COPD stijgt onrustwekkend !!!


  • 03-12-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Filmpjes pneumolgie


    FILMPJES PNEUMOLOGIE

    Hoe werken de longen?
    Gaswisseling
    Wat is de luchtpijp?
    Wat zijn bronchiën?
    Wat zijn longblaasjes?
    Wat gebeurt er in de longen bij astma?
    Wat gebeurt er in de longen bij COPD?
    Wat doen longmedicijnen?
    COPD
    Astma
    Longontsteking
    Bronchiëctasie
    Bronchitis
    Pleuritis
    Infectie van de bovenste luchtwegen
    Angina pectoris
    De hik
    Hoesten
    Hyperventilatie - Longziekte
    Longemfyseem
    Longkanker
    Pneumothorax
    Roken
    Verkoudheid

    Hart-Longmachine
    Infectie van de bovenste luchtwegen
    Inhalatoren
    Laryngitis
    Longembolie
    Longkanker
    Longontsteking
    Pleurale Effusie
    Pneumonitis
    Pulmonale Hypertensie
    Sinusitis
    Stoppen met roken
    Vaccins
    Mucolyticum

    01-12-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Te downloaden pdf-bestanden (longrevalidatie / mucustransport)
       




     DEEL 2: LONGREVALIDATIE



    PDF-BESTANDEN LONGREVALIDATIE / MUCUSTRANSPORT

                

     Voor het verkrijgen van info betreffende longrevalidatie / mucustransport kan u volgende pdf-bestanden downloaden (klik op foto):



    LONGREVALIDATIE


        

    MUCUSTRANSPORT                                                                                                                                                                        

    Wijzigen

    23-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.IPV®



    IPV®= Intrapulmonale Percussieventilatie

    Intrapulmonale Percussieventilatie is een hoogfrequente behandelingsmethode voor zowel acute als chronische pulmonaire aandoeningen van obstructieve (hoge freq. (300 à 350) / drainerend)) en/of restrictieve aard (medium - lage freq. (<200) / mobiliserend effect), onafgezien van de leeftijd en medewerking van de patiënt.


    Deze methode laat toe om een opeenvolging van percussies (kleine luchtvolumes = subtidal volumes) toe te voegen aan de spontane ademhaling van de patiënt en turbulenties in de longen te creëren. Dit alles gebeurt via een open ademhalingscircuit dat voorzien is van een aërosolgenerator en gebruik maakt van het Venturi-effect (filmpje IPV®1).De phasitron vormt een koppeling tussen het apparaat en de luchtwegen. Daar het een open behandelcircuit is, is er een voortdurend contact tussen de intrapulmonaire gassen en de atmosferische druk.


    Bij analyse van een ademhalingscyclus met IPV® onderscheidt me drie fasen:

    1. de inademingsfase

    1. de volledige pneumatische terugkoppeling: Door de herhaalde pulsatiele inflows vullen de longen zich met bevochtigde (waterverneveling, aërosoloplossing) lucht en wordt er in de OLW een druk opgebouwd. De inwendige luchtdruk stijgt en er ontstaat een tegendruk op de venturibuis waardoor de luchtaanzuiging vermindert. Wanneer de druk in de OLW gelijk is aan de druk in de venturibuis of deze druk overtreft, is er géén aanzuiging meer. De stroomrichting van het gas keert nu om. In de luchtwegen is een gasevenwicht bereikt en het longvolume neemt niet meer toe.

    Door de volledige pneumatische terugkoppeling wordt hyperinflatie van de long vermeden. Dit resulteert in een betere gasuitwisseling en een verminderd risico op barotrauma (= schade aan het weefsel ten gevolge van plotse hoge drukverschillen). Door dit proces zal het beademingsvolume zich altijd aanpassen aan eventuele veranderde luchtweg / longeigenschappen.

    1. de uitademingsfase


    IPV 1
    IPV 2
    IPV 3
    IPV 4

    DOEL

    1. Vergemakkelijken van de drainage van bronchiale en perifere secreties. (filmpjes IPV® 2 en 3)

    Starten aan een hoge frequentie (300 à 350) ≈ kleine volumes => werken zo op periferie => SECRETIES LOSMAKEN (ontklevingsfase)

    ↓ frequentie laten dalen (verzamelfase)

    Daarna aan een lagere frequentie (200 à 250) ≈ grotere volumes => werken zo op de middelgrote en de grote luchtwegen => SECRETIES EVACUEREN (evacuatiefase)

    1. Recrutering van longgebieden. (filmpje IPV ®4)

    Hoeveelheid gezond longweefsel uitbreiden (“herwinnen”).

    Tijdens de percussies wordt in de longen een constant drukniveau (‘wedge pressure’) behouden. Dit betekent dat de luchtwegdruk niet tot de atmosferische druk daalt en de luchtwegen opengehouden worden. We spreken van een oscillerende PEEP (= positive end-expiratory pressure). Deze vorm van PEEP, waarbij het expiratoire positieve drukplateau oscilleert, zorgt ervoor dat secreties losgetrild worden van de wand en er luchtdoorgang ontstaat. Door de mobilisatie van secreties (directe ventilatie) en door een collaterale alveolaire ventilatie via de poriën van Cohn (indirecte ventilatie) kunnen zo atelectatische alveolen worden gerecruteerd, met een verbeterde gasuitwisseling tot gevolg.


    1. Verbeteren van de gasuitwisseling.

    Vergroot contactoppervlak.

    1. Actie op de bronchiale-, pulmonaire- en lymfecirculatie.

    Opwekken van vasculair peristaltisme t.g.v. de hoogfrequente drukverschillen.

    1. Bestrijden van de <<Preferential Airway>>.



    CONTRA-INDICATIES

    NIET GEDRAINEERDE PNEUMOTHORAX

    voorzorg nemen:

    1. Epilepse
    2. Ernstige hemoptoë (= bloedspuwing)
    3. Anticoagulantia (=stoffen die de bloedstolling tegen gaan)
    4. Syndroom van Lyell
    5. verstoorde hemostase (= het mechanisme dat het lichaam heeft voor het voorkomen van bloedverlies)
    6. verzwakte hoest

    bijzondere voorzorg nemen: indien peakflow < 180 l/min => secreties in GLW => mogelijk gevaar voor patiënt      
                                                                                                                                           =>       ASPIREREN     


                   

    PARAMETERS EN GEBRUIK

    IPV ® is een behandelingstoestel waarbij we de parameters zo kunnen instellen dat we beroep doen op convectie (= de eliminatie van CO2 uit de longperiferie naar de buitenwereld) welke gevolgd wordt door diffusie (= de aanvoer van O2 vanuit de buitenwereld naar de alveolo-capillaire membraan).

    Deze twee vormen van gasuitwisseling volgen elkaar op (diffusie volgt op convectie). Binnen de ademhalingskinesitherapie dient men deze opeenvolging ook steeds voor ogen te houden. Uit de interne structuur van de longen kunnen we immers afleiden dat, als de luchtwegen vernauwd zijn door bv. secreties, bronchospasmen,…(zoals bij obstructieve longaandoeningen) OF als de lucht de perifere longdelen niet kan bereiken als gevolg van hypoventilatie (zoals bij restrictieve longaandoeningen) de CO2 de longen onmogelijk kan verlaten. Dit houdt eveneens in dat O2 moeilijk in de alveolen geraakt.


    Percussiefrequenties:

    • Frequenties < 500/min HAALBAAR MET IPV® => CONVECTIE

    a) hoge percussiefrequentie : 250 à 350/min

    Hoe hoger de frequentie, hoe meer turbulenties optreden ter hoogte van de alveolen. Er is meer agitatie en daardoor meer moleculaire beweging, zodat meer moleculen O2 in contact komen met de alveolaire membraan. De arteriële zuurstofspanning zal stijgen.

    b) medium percussiefrequentie : < 200/min

    We werken op de longcompliance en zo het recruteren van longgebied.

    Longcompliance is de maat van de pulmonale rekbaarheid of de transpulmonale druk nodig om de long met een bepaald volume uit te zetten.

    c) lage percussiefrequentie : < 150/min



    Deze is afhankelijk van het longvolume, de oppervlaktespanning en de elastische structuur in het longparenchym.

    - grote oppervlaktespanning => kleine longcompliance => atelectase-gevaar NOTA: De oppervlaktespanning wordt laag gehouden door surfactant.

    - Hoge elastance waarde => véél elastische R => kleine longcompliance (bv bij longfibrose => longweefsel wordt stijver)

    - Lage elastance waarde => weinig elastische R => hoge longcompliance (bv bij longemfyseem => teloorgang van de longblaasjes)



    • Frequenties > 500/min NIET HAALBAAR MET IPV® => DIFFUSIE

    Conclusie:

    IPV® is een behandelingstoestel waarbij we 1 frequentie (dé freq.) kunnen instellen. We geven continu percussies (met insufflaties bij gesedeerde patiënten). We werken steeds op de partiële CO2 spanning. Het doel is de longen vrij te maken van obstructies. Gedurende behandelingen met IPV® verandert de door het toestel geleverde druk (welke we instellen) niet, maar zal enkel de ademhaling van de patiënt zelf de drukcurve wijzigen. De patiënt ademt dus met eigen ritme en volume. Percussies kunnen plaatsvinden onder een ingestelde frequentie en druk, terwijl de patiënt ademt en de druk doet variëren.




    BETEKENIS KLEUR LEIDINGEN

    geel: aanvoer continu gasdebiet
    groen: bedieningsknop start/stop gepulseerd gasdebiet
    wit: aanvoer gepulseerd gasdebiet naar de phasitron
    rood: meting proximale luchtwegdruk


       


    (momenteel in constructie)

    OPMERKINGEN EN BIJKOMENDE TECHNIEKEN

    ONTSMETTING

     


    21-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Bespreking van een aantal ziektebeelden


    ZIEKTEBEELDEN (INDICATIES VOOR AH-KINE)


    Tracheïtis
    Bronchitis
    Bronchiolitis
    Pneumonie en bronchopneumonie
    Long abces
    Bronchiëctasiën
    Astma
    Mucoviscidose
    COPD
    Longoedeem



    Voor meer info zie ook: http://www.bloggen.be/ademhalingskine/archief.php?ID=1567607

    20-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.CRP = C - Reactief Proteïne


    CRP = C-reactive protein 

    Het C-reactief proteïne is een acutefase-eiwit dat geproduceerd wordt door de lever en daarna wordt afgegeven in de bloedbaan.

    Na het ontstaan van een ontsteking neemt de hoeveelheid CRP in het bloed binnen enkele uren flink toe. Hierdoor is een CRP-bepaling waardevol bij het vaststellen van de aanwezigheid van een ontsteking of om het effect van een medische behandeling (bv. bij anti–inflammatoire preparaten) op de ontsteking te volgen.

    De toename van CRP in het bloed is vaak al meetbaar voordat klinische symptomen van een ontsteking (pijn, koorts) door de patiënt worden waargenomen. De CRP-test is niet specifiek genoeg om een oorzaak van een ontsteking aan te tonen. CRP is wel een signaalmolecule voor ontsteking die de arts waarschuwt als aanvullend onderzoek naar oorzaak en behandeling nodig is.
    Bacteriële infecties geven een sterke verhoging van het CRP (> 100mg/l). Virale infecties geven een veel geringer CRP verhoging (tot +/- 40mg/l) .

    Bij gezonden is de CRP–waarde in het bloed meestal lager dan 10 mg/l.

    Een stijgende of verhoogde CRP–waarde in het bloed kan wijzen op een acute ontsteking. Het merendeel van de ontstekingen leidt tot CRP–waarden boven 100mg/l. Als het CRP–gehalte in het bloed daalt in een serie opeenvolgende metingen wijst dat erop dat het beter gaat met de patiënt en dat de ernst van de ontsteking afneemt. Als de waarde daalt tot onder de 10mg/l is er géén actieve ontsteking.


    19-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Relaxatie - Mobilisatie - Algemene conditie



    RELAXATIE – MOBILISATIE – ALGEMENE CONDITIE


    Relaxatie

     

    Traditioneel behoren de relaxatieoefeningen tot de fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een longaandoening. Doordat psychische factoren het adempatroon kunnen beïnvloeden en dyspnoesensaties kunnen opwekken of verergeren, lijkt het me aangewezen (ondanks het uitblijven van een wetenschappelijke onderbouwing) ontspanningsoefeningen als onderdeel van de “bronchiaal toilet – technieken” te blijven zien.

    De ervaring leerde me immers dat, door het aanleren van ontspanningstechnieken, de patiënt na verloop van tijd een gunstige invloed bij de drainage ondervindt.

     

     

    Mobilisatie

     

    Mobiliserende oefeningen om de ademhalingspomp soepel te houden en posturen tegen te gaan.

     

     

    Algemene conditie / spiertraining

     

    Belangrijk omdat de patiënt zo langer en efficiënter kan draineren.

    Sporten is een absoluut noodzakelijk compliment maar géén vervanging van het longtoilet! Vooraf draineren is een must en maakt het sporten aangenamer en efficiënter. Bewegen en sporten moeten worden aangepast aan de individuele toestand van de patiënt.

    ·          vb van geschikte sporten: grond- en toestelsporten, spring- en loopsporten, zwemmen, fietsen, wandelen,…

    ·          af te raden sporten: contactsporten (rugby, judo, karate,…)

     

    (Andere elementen betreffende algemene conditie en spiertraining komen later aan bod in een paragraaf welke zal handelen over longrevalidatie.)




     


    18-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.




    Voor het verkrijgen van info betreffende Airway Clearance Technieken kan u volgend pdf-bestand downloaden (klik op foto):





    Eigen samenvatting van bijscholing mbt drainage:
    Autogene drainage kunnen we een beetje bekijken als de basis voor alle andere drainage technieken. Hierbij gaan we debieten (volume/tijdseenheid) en luchtstroomsnelheden als belangrijke parameters bezien. De respiratoire pomp (= het geheel dat instaat om te ventileren , oa de thorax (met onder meer de longen met de pleurabladen)), het abdomen (belangrijkste groep van expiratoire spieren), het diafragma (belangrijkste inspiratoire spier)) is hier heel belangrijk en wordt aangestuurd door primaire (→die onmiddellijk effect hebben op de volumetrische toestand), secundaire (→spieren die de bewegingen van de primaire nog versterken bv. zorgen dat we dieper kunnen inademen of uitademen) en tertiaire (→spieren die ervoor zorgen dat we de nodige steunpunten gaan vormen zodat de primaire en secundaire spieren goed kunnen functioneren) respiratoire spieren.

    Welke bewegingen zullen deze primaire en secundaire respiratoire spieren veroorzaken?
    • Actie van het diafragma: dit zal bij contractie afplatten waardoor de inhoud van de thorax vergroot en deze van de buikholte verkleint. Deze actie alleen al kan voor 60% van het ventileren van de VC zorgen, door het centrum tendineum te laten zakken.
    • Beweging die thv de thorax zichtbaar is, nl. het heffen van het sternum; DE PUMP-HANDLE BEWEGING (15%)
    • Een latero –laterale beweging van de ribben;
    DE BUCKET-HANDLE BEWEGING (20%)

    Wat moeten we doen om lucht in onze longen te krijgen? (natuurkundig)
    • Het systeem vergroten (=het intra-thoracale volume doen toenemen) → de druk neemt af in het systeem = drukverschuiving => er ontstaat een Δ p tussen gebied A en B => er ontstaat een luchtstroom tot er een evenwicht is
     ↓
    We gaan deze analyseren: V?, debiet Q = V/t? (volume/tijdseenheid → De grootheid wordt doorgaans uitgedrukt in de eenheid m3/s), snelheid? (afstand/tijdseenheid; uitgedrukt in m/s)
    In de luchtwegen / de bronchiaalboom: de trachea zal zich opsplitsen in twee hoofdbronchi, de diameter verkleint (per generatie) met een vierde maar we hebben wel twee buizen met die diameter. Dit maakt dat de gezamenlijke oppervlakte van de doorsneden perifeer zeer groot wordt. We kunnen de bronchiaalboom vergelijken met (een omgekeerde) trechterstructuur. De oppervlakte-doorsnede van alle ‘kleine’ luchtwegen samen is wel 180x groter dan deze van centraal (de GLW / de trachea)! Al deze buisjes werken samen. De grootste stromingsweerstand vinden we dus centraal, waar de ‘buis/trechter’ het smalst is.
    *Als we aan de mond gemeten 1L lucht inademen , hoeveel lucht komt er dan aan de andere kant van de trechter (hier de alveolen) uit? 1L
    *Wanneer we nu verse lucht inademen, hoeveel komt hiervan effectief in de alveolen terecht? → we moeten nu rekening houden met de anatomisch dode ruimte van de bronchiaalboom. Deze bedraagt 150ml. Dus er komt 1l -150ml verse lucht in de alveolen. Dus 850ml verse lucht.
    *op het einde van een inspiratie zit er dus 150ml verse lucht in de bronchiaalboom. Op het einde van een expiratie zit er dus 150ml oude lucht in de bronchiaalboom. *bij bepaalde pathologieën kan het zijn dat de structuur en dus ook het volume van de bronchiaalboom veranderd is, bv. bij emfyseem, bronchiëctasieën,…→ het volume van de anatomisch dode ruimte wordt groter bv 500ml ipv 150ml ; als je dan 1l verse lucht inademt doet er maar 500ml mee aan de gasuitwisseling ipv 850ml. *als je nu een debiet hebt van 1l/s aan de mond, hoe groot is dan dit debiet aan de andere kant van de trechter? Juist hetzelfde, het debiet verandert niet,
    *als de snelheid van alle luchtmoleculen 1m/s bedraagt, hoe groot is deze dan aan de andere kant van het systeem (onze trechter)? → 180x lager omdat ‘de bedding van onze rivier’ 180x groter is.

    DE BRONCHIAALBOOM:
    Bij het ‘opgroeien’ van de bronchiaalboom ontstaan naast de normale bronchiën ook extra verbindingen .
    • Vanaf de leeftijd van 2j ontstaan de interalveolajre poriën van Kohn (=>’ kleine klepjes’ tussen alveolen-buren, open verbindingen met een diameter van 5-15µm, er komen er ongeveer 50 voor per alveolus)
    • Vanaf de leeftijd van 6j ontstaan de er ook verbindingen tussen bronchioli en alveolen. De kanalen van Lambert met een gemiddelde doorsnede van ongeveer 30µm.
    • Als we ziek zijn komen er ook nog extra kanalen bij, de kanalen van Martin, interbronchiale verbindingen.
    Pas op de leeftijd van +-16j spreken we van volwassen longweefsel.
    M.a.w. de natuur houdt rekening met het optreden van mogelijke problemen; mochten bepaalde alveolen niet meer bediend worden door hun terminale bronchiolen, zorgt de natuur ervoor dat in deze alveolen toch nog gasuitwisseling kan plaatsvinden. Er wordt dus alles aan gedaan om zoveel mogelijk van de 300 miljoen alveolen te laten functioneren.

    Wat is (de rol) van surfactant? Een mengsel van fosfolipiden en proteïnen dat de alveolaire binnenwand bekleedt en de oppervlaktespanning verlaagt. Surfactant is slechts vanaf de 34ste zwangerschapsweek voldoende aanwezig en zorgt ervoor dat de alveolen zich niet 100% kunnen ledigen. Wanneer deze zich wel volledig ledigen spreken we van atelectase.
    Atelectase of longatelectase is een aandoening waarbij (een deel van) de long geen lucht meer krijgt en daardoor samenvalt (collaps). Atelectase wordt meestal veroorzaakt door een obstructie (afsluiting) van een bronchus, één van de twee hoofdtakken van de trachea (luchtpijp) die rechtstreeks naar de longen leiden. Ook kleinere luchtwegen kunnen afgesloten raken. Dit kan worden veroorzaakt door een slijmprop, een geïnhaleerd voorwerp of zelfs door een tumor in de bronchus. De bronchus kan ook worden afgesloten door druk van buitenaf, bijvoorbeeld door een tumor of vergrote lymfeklieren. Wanneer een luchtweg afgesloten raakt, wordt de lucht uit de alveoli in het bloed opgenomen, waardoor de alveoli ineenkrimpen. Het ingeklapte longweefsel vult zich meestal met bloed, cellen, serum en slijm en raakt geïnfecteerd.
    Komt voor bij bv prematuren; Bij afwezigheid of bij onvoldoende aanwezigheid van surfactant zullen, door de hoge oppervlaktespanning, de alveoli collabreren en overal in de longen micro-atelectasen ontstaan. De overblijvende alveoli worden uitgerekt en emfysemateus. Binnen enkele uren ontstaat necrose van het epitheel waardoor de barrière tussen bloedvaten en alveoli niet meer intact is. Hierdoor lekt fibrinogeen uit de bloedvaten en worden fibrineuze membranen gevormd langs de wand van de terminale bronchioli en alveoli. Deze membranen lijken onder de microscoop op hyalien (= kraakbeenachtig) materiaal. Daardoor wordt RDS (Respiratoir Distress Syndroom) ook wel hyaliene membranenziekte genoemd. De surfactant-productie komt pas na de 20ste week van de zwangerschap op gang en bereikt zijn maximum in de 35ste week (daarna constante). Het gevolg is dat een baby optimaal zal ademen bij een geboorte na de 35ste week. Hoe vroeger de geboorte, hoe moeilijker het ademen. Zo zal de baby na 20 zwangerschapsweken te weinig surfactant hebben en niet kunnen ademen. ‘Leven’ is pas redbaar vanaf ongeveer 24 weken. We kunnen prematuren in overdruk ventileren en het nodige surfactant inspuiten. We moeten wel heel voorzichtig te werk gaan om broncho-pulmonale dysplasie te voorkomen.

    De mucosa
    De alveolaire grenslaag tussen binnenwereld en buitenwereld is maar 1 à 2cellagen dik. Daarom is het belangrijk dat ingeademde lucht bevochtigd en gefilterd wordt. Hiertoe dient o.m. de mucosa. Dit vocht gaan we verdampen (+/- 500ml/dag) en als mucus elimineren mbv de trilhaartjes (+/- 50 à 150 ml vloeistof per dag). Bij infectie zal er meer vloeistof gevormd worden en gaan de trilhaartjes, ondersteund door de luchtstroom, meer moeten werken.
    De luchtwegen staan niet alleen in voor het gastransport, maar ook voor de opruiming van de met ingeademde lucht aangevoerde oxidantia (bv. O3, NO2, tabaksrook,…) en vreemde partikels (bv. stofdeeltjes, bacteriën,…) Om deze functie te kunnen uitoefenen zijn de luchtwegen bedekt met een vloeistoflaag (= dubbele mucuslaag). Naast de antibiotische, een antioxidatieve en een antiproteaseactiviteit van het mucus vormt het samen met de trilharen (= cilia) het mucociliair transportmechanisme.
    De dubbele mucuslaag wordt geproduceerd door de slijmbekercellen (=gobletcellen) van het luchtwegepitheel. De vloeistoflaag is ongeveer 7mm dik en bestaat uit een onderste, periciliaire laag (± 5mm) => waterige sollaag. Hierop ligt een (± 2mm) laag met een hogere visco-elasticiteit => (een kleverige) gellaag. Deze fractie (gellaag) is ondoorgankelijk voor water waardoor uitdroging van het slijmvlies wordt voorkomen. Ingeademde noxen worden in de gellaag gevangen. De plaats waar de partikels neerslaan op de mucusdeken (=depositie) is o.a. afhankelijk van hun partikelgrootte.
    Tussen de waterige sol en de kleverige gellaag bevindt zich het door de alveolen permanent geproduceerde surfactant als 'glijmiddel'.
    De trilhaartjes hebben de dynamiek van +/-15 per seconde te bewegen. (= +/- 1000/min)
    De beweging om het mucus met de aangevoerde oxidantia en de vreemde partikels te evacueren wordt het mucociliair transportmechanisme genoemd. Het secreet wordt met een “tapis roulant”-beweging naar de centrale luchtwegen gebracht en opgehoest. De cilia van het trilhaarepitheel zorgen door synchrone samenwerking dat deze beweging tot stand komt. Trilhaarcellen komen normaliter het meest voor; hun aantal bedraagt ongeveer 5 x het aantal mukeuze cellen. Aan één zijde van de trilhaarcel bevinden zich gemiddeld 250 trilharen met een lengte van 6 mm. Daardoor reiken de cila (van de met mucus bedekte trilhaarcellen) met hun tip tot in de viskeuze gellaag. Door een gesynchroniseerde slag (zweepslag) van de cilia wordt deze gellaag over de periciliaire sollaag heen geschoven in de richting van de centrale luchtwegen (“tapis roulant”-beweging).
    Het trilhaarepitheel is in de trachea en de bronchi aanwezig. Deze luchtwegen worden ook de “conducting airways” genoemd. Ten gevolge van de afwezigheid van alveoli (=longblaasjes) kan hier geen gasuitwisseling plaatsvinden en wordt deze ruimte ook de “anatomisch dode ruimte” genoemd (ongeveer 150 ml).
    De zone waar alveoli voorkomen en gasuitwisseling kan plaatsvinden, wordt de respiratoire zone genoemd.
    Stoornissen in het mucociliair transport.
    Deze kunnen optreden door dyskinesie van de cilia en/of veranderingen in de samenstelling van de mucuslaag. Ook kunnen zij het gevolg zijn van het tijdelijk (destructie door bv. een virusinfectie) of permanent (bv. door roken) ontbreken van cilia dragende epitheelcellen. Bij COPD-patiënten bestaan tevens vaak ook pathologisch-anatomische afwijkingen van het luchtwegslijmvlies met een toegenomen procuctie en ophoping van slijm in de luchtwegen. Wanneer trilhaartjes een normale structuur hebben, maar niet of minder bewegen (bv door een antomisch probleem of omdat ze niet geïnnerveerd zijn) spreken we van ciliaire dyskinesie. (oa bij het Kartaghener syndroom => PCD (= Primaire Ciliaire Dyskinesie). Bij mucoviscidose zien we dat de drievoudige structuur van sollaag, surfactant en gellaag verstoord is . Door een onregelmatigheid tussen de Na+- en Cl--kanaaltjes zien we dat deze patiënten geen vloeibaar mucus produceren, maar taai mucus. Deze 'dikke brij' kan door de trilhaartjes niet in beweging gebracht worden en er ontstaat een stagnatie, dwz dat de ingeademde 'rotzooi' zorgt voor acute en naderhand chronische infecties. Door bepaalde medicatie gaan we de samenstelling van het mucus beïnvloeden om een evenwicht te vinden tussen adhesie (de graad waarmee het slijm vastkleeft aan de wand) en de cohesie (graad van hoe sterk de elementen van het mucus samenhangen) zodat het mucus goed getransporteerd kan worden. Toestanden in de luchtwegen die invloed hebben op de bronchiale weerstand. (= weerstand die het systeem biedt op de stroming van de lucht (oa wrijvingsweerstand, weerstand afh. van de lengte van het systeem, weerstand afh. van de engte van het systeem). Pathologische zijn er maar drie oorzaken die de luchtwegen kunnen invalideren. Hoofdzakelijk in de KLW. Zwelling - hypersecretie - bronchospasme zwelling: gaat gepaard met calor, rubor, dolor, tumor hypersecretie: Onder normale omstandigheden worden de longen effectief beschermd tegen ingeademde stofdeeltjes en micro-organismen. Eén van de belangrijkste afweermechanismen in dit verband is de productie van mucus in de luchtwegen en het continue transport hiervan. Bij patiënten met aandoeningen van de luchtwegen ontstaat er vaak een hypersecretie van mucus met het bekende symptoom “hoesten met expectoratie van mucus of sputum” tot gevolg. Wanneer nu ook het transport verminderd is, door beschadiging van de respiratoire cilia, ontstaat er een onevenwicht tussen productie en transport met een stase van mucus in de luchtwegen tot gevolg. Er wordt aangenomen dat stase van mucus bijdraagt aan de luchtwegobstructie en aan het ontstaan van infectie en exacerbaties (= plots verergeren). brochospasme: typisch voor een aantal astmatici; gladde spiertjes in de wand van de bronchiën komen in kramptoestand en doen de de buis nauwer worden. => LW-doorgankelijkheid daalt: als de diameter van een buis met de helft afneemt, zal de stromingsweerstand met factor 16 toenemen. Het wordt dus 16 keer lastiger om door een buis te ademen waarvan de diameter de helft is van de doorsnede. Bij een inflammatoir proces is kan de doormeter heel eng worden. Hoe smaller de doormeter van een buis, hoe hoger de stromingsweerstand. Maw hoe meer power er nodig is om erdoor te kunnen en we dus snel een verstikkingsgevoel zullen krijgen. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
    BEGRIPPEN ivm LONGFUNCTIE
    Stel VC = 100% • 25% van de VC is het expiratoir reservevolume (wat we dieper kunnen uitademen na een gewone uitademing) • 15% van de VC is het teugvolume VT • 60% van de VC is het inspiratoir reservevolume maw de grootste reserve vinden we door dieper in te ademen dan het niveau we inademen in rust. => bij de minste graad van pathologische toestanden veranderen deze verhouidingen en kunnen we stellen dat er iets niet in orde is. bv dat het expiratoir reservevolume veel groter wordt of de éénscondewaarde plots fel afneemt
    -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Waar blijft je hangen in je TLC wanneer je doodvalt? gewoon; het residueel volume + het expiratoir reservevolume bij een pneomothorax; het residueel volume, de rest is eruit de retractiekracht van de longen zorgt dat deze zo klein mogelijk zijn, de thorax wil zo groot mogelijk zijn. Wanneer we deze aan elkaar linken, vinden ze ergens een evenwicht. Wanneer we dit evenwicht breken moeten we ofwel inspiratoire of expiratoire spieren gebruiken. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Waarom hebben we expiratoire spierkracht nodig wanneer we het expiratoir reservevolume willen uitademen? Om de borstkas te dwingen om super klein te zijn. De borstkas moet toelaten dat de long zich verder ledigt. Als we dit te snel doen, gaan we ons intrathoracaal versmachten en treedt er een dynamische compressie van de LW op waardoor we het proces bemoeilijken. We moeten dus zo snel als mogelijk uitademen zonder te forceren. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    BRONCHIALE DRAINAGE
    Hoe komt het dat mucus in beweging komt, naar boven komt? Door een luchtstroom. En welk element van deze luchtstroming? De snelheid. De snelheid van het water in een rivier is veel groter in de buitenbocht dan in de binnenbocht en zorgt dus in de buitenbocht voor een grotere erosie. De afstand dat het water moet afleggen in de buitenbocht is groter dan in de binnenbocht. Om een gelijk debiet aan te houden zal het in de buitenbocht dus sneller moeten stromen en daar dus voor meer uitslijting/erosie zorgen.
    Om mucus in beweging te brengen gaan we dus hogere luchtsnelheden trachten te creëren daar waar het mucus zit. Bv. in de neus een hogere snelheid creëren, kunnen we doen door uit te ademen door 1 neusgat. Niezen geeft wel de hoogste luchtsnelheid in de neus.
    Shear forces (vb van gordijn)
    Door de snelheid van de luchtstroom in de longbuizen juist te moduleren krijgen we een trillende buis en krijgen we het effect dat de adhesie van het mucus aan de wand iets zal verstoord worden en deze dus kan ontkleven en verplaatsen. Bij een rustige AH is de expiratoire stroom iets sneller dan de inspiratoire waardoor het mucus zich richting mond verplaatst. (dit bij gelijkblijvend debiet) Het ‘poetseffect’ hiervan is iets groter dan dit van de trilharen. Minder risico op stagnatie van het mucus en dus ook infecties. Daarom misschien sneller de keuze maken om sneller BIPAP te gebruiken.
    Wat gaan we dus doen bij bronchiale drainage?
    • Bronchiale weerstand trachten te normaliseren door bv anders te gaan ademen (adempauze), door medicatie, … => streven naar een gelijktijdige en gelijkmatige longvulling en zo de depositie van de medicatie te bevorderen zodat we de pathologie kunnen behandelen. Collaterale verbindingen zullen hierbij helpen .

    17-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Drainage

    (AUTOGENE) DRAINAGE

     

    Drainage is waarschijnlijk hét belangrijkste aspect van onze kinesitherapeutische tussenkomst bij patiënten met een luchtwegaandoening. Uit de literatuur blijkt dat er voor de behandeling van deze aandoeningen veel verschillende technieken bestaan. Deze zijn echter niet allemaal even efficiënt op zich, en de efficiëntie van de technieken is ook sterk afhankelijk van de patiënt (leeftijd, toestand,…).

    Tijdens een behandeling is het van groot belang aan de hand van de verschillende parameters (anamnese – inspectie - auscultatie - O2-saturatie – RX-thorax – longfunctie -…) de toestand van de patiënt te evalueren, en zo nodig de condities aan te passen.

     
    -          Bevorderen van het mucociliair transport.


    Aërosol

                                             (zie vroeger)

     

    Tapotage en mechanische vibratie.

     

    Deze technieken worden toegepast vanuit de gedachte dat de opgewekte trillingen het mucus zullen losmaken van de wand van de luchtwegen. Deze technieken worden echter nog zelden uitgevoerd. Immers, de intrapulmonale luchtmassa, het vetweefsel, het spierweefsel, het longweefsel en de thoraxwand zullen de trillingen opslorpen en verklaren dus meteen het geringe effect van deze technieken.

    Er zijn aanwijzingen dat er enig effect is bij frequenties tussen de 10 – 20 Hz maar het klinisch nut van deze interventie is onvoldoende bewezen.

    Bij babies en zuigelingen maken we daarom gebruik van andere technieken, nl bouncing en thoraxaandrukkingen.(zie verder in deze paragraaf)



     


     Wat is het nut van tapoteren als airway clearance techniek?



    Bouncing en thoraxaandrukkingen

     

    Worden verder nog besproken! (zie AH-kinesitherapie bij pasgeborenen en kinderen)

     

    -          Aanwenden van de zwaartekracht.


    Posturale drainage

     

    Het basisprincipe van de houdingsdrainage is de patiënt in zulke houding brengen dat de zwaartekracht het mucus aantrekt in de richting van de trachea.

    Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat deze techniek slechts een zeer trage en onvolledige werking heeft.
    Posturale drainage kan wel gebruikt worden als ondersteunende techniek, in combinatie met andere drainagetechnieken, op voorwaarde dat men voldoende lang in de bepaalde drainagehouding blijft. Het kan dus niet gelden als basistechniek.

     

     -          Het bevorderen van de luchtwegdoorgankelijkheid door het verhogen van de intrabronchiale druk.

     

    a)       Positive Expiratory Pressure (= P.E.P.)-techniek.

     

                                                                


    Instabiliteit van de luchtwegen is een belangrijk probleem bij een chronische obstructieve longaandoening.

    Door gebruik te maken van de P.E.P.-techniek, waarbij de patiënt tegen een gekalibreerde weerstand moet uitademen, zal de intrabronchiale druk toenemen. Zo blijft de intrabronchiale druk hoger dan de peribronchiale druk en wordt een vroegtijdig samenvallen van de luchtwegen (= collaps) vermeden.

    Door het langer openblijven van de luchtwegen, kan de uitgeademde vitale capaciteit (E.V.C.) toenemen, zodat er ook in de perifere luchtwegen een expiratoire luchtstroom optreedt, die het mucus naar centraal kan drijven. (J. Chevaillier ’90)

    Naast een betere mucusmobilisatie uit de perifere luchtwegen, zien we ook een verbetering van longfunctiewaarden. Wanneer de uitgeoefende tegendruk tussen de 10 en 15 cm bedraagt, spreken we van LOW-P.E.P.

    Liggen deze waarden tussen de 40 en 60 cm H2O/cm2, dan hebben we het over HIGH-P.E.P. Bij de HIGH-P.E.P.-techniek wordt het uitademen een actief proces.

    Bij het gebruik van HIGH-P.E.P. is het gevaar voor pneumothorax reëel. Daarom wordt alleen bij goed geoefende patiënten deze HIGH-P.E.P.-techniek aangeleerd.

     

    b)      Flutter.

     

    Uitademing door een flutter veroorzaakt het trillen van een metalen kogel in een trechtervormige fitting. Immers, bij het uitademen neemt de intrabronchiale druk toe tot de kogel wordt gelicht. Hierdoor kan de ademlucht door het toestel naar buiten stromen tot de intrabronchiale druk te laag wordt en de kogel het apparaat weer afsluit. De cyclus herhaalt zich tot de vitale capaciteit is uitgeademd.

    Bij gebruik van de flutter brengt men de lucht in trilling en wordt een mucolytisch (t.g.v. trilling) en een mobiliserend (t.g.v. hogere stroomsnelheden) effect verondersteld. De helling (40 à 90°) waarin het toestel wordt geplaatst, bepaalt de trilfrequentie, die varieert van 9 tot 20 Hz, en de weerstand, die varieert van 5 à 8 tot 10 à 20cmH2O/cm2. 

                                                 
                            
         


    Na gebruik van de flutter is het toepassen van autogene drainage nodig ter evacuatie van het mucus.

     

     -          Het bevorderen van de expiratoire stroomsnelheid

     

    a)       de hoest

     

    Hoesten is de meest gebruikte vorm van expiratoire luchtstroom versnelling. Omdat er op een precieze wijze moet gehandeld worden is een grondige educatie of reëducatie van groot belang.

     

    Correcte hoesttechniek

    ·          inspiratiefase

    een hoeveelheid lucht wordt (relatief traag) ingeademd

    inadempauze

    ·    compressiefase

    sluiten van de stemspleet (= glottis)

    door samentrekking van de inspiratiespieren en de buikspieren wordt een hoge interthoracale druk gevormd

    ·    expiratoire fase

    plots openen van de glottis en de lucht wordt onder druk naar buiten gebracht

     

    ð       zo worden de fluimen naar de keelholte gebracht

    ð       mogelijk urineverlies oiv hoge druk

    ð       chronisch hoesten => overbelaste & instabiele bronchuswanden => gevaar voor collaps bij stijging van de interthoracale druk

    ð       géén hoestbuien!

     

    b)      Active cycle of breathing techniques (ACBT)

     

    De ACBT is een cyclus waarin 3 verschillende technieken (zie figuur ) worden aangewend om tot drainage te komen;

     

    1.                                 Breathing control (BC) = ademcontrole


    De ademcontrole is een essentieel deel van de cyclus waarbij men, gebruik makend van het onderste deel van de thorax,  zo ontspannen mogelijk tracht te ademen op het tidal volume (TV), Ademcontrole wordt toegepast tijdens de rustperiodes tussen de meer actieve delen van de cyclus.

     

    2.                                 Thoracic expansion exercises (TEE) = mobiliserende oefeningen van de thorax.


    Deze mobiliserende oefeningen van de thorax zijn gebaseerd op de ademhaling, met de nadruk op het inademen van grote volumes. Door de toename van de longvolumes verlaagt de weerstand in het collaterale ventilatie systeem en kan er lucht, welke de drainage ten goede zal komen, achter de secreties terechtkomen. Een drietal seconden pauze na de diepe inademing zal dit effect nog vergroten.

     

    3.                                 Forced expiration technique (FET) = geforceerde expiratie techniek  (->huffen)


    De FET (Pryor & Webber) is gebaseerd op het principe van het Equal Pressure Point (=EPP) naar Mead. Ter hoogte van het EPP zal een verhoogde luchtstroomsnelheid de drainage bevorderen. De lokalisatie van het EPP wordt bepaald door het volume ingeademde lucht.

    De FET bestaat uit geforceerde expiraties (huffen) gecombineerd met periodes van ademcontrole. Door de begrenzing van de expiratoire kracht bij het huffen (= hoesten met open glottis) en het nauwkeurig doseren van het ingeademde luchtvolume, bekomt men een versnelling van de luchtstroom in welbepaalde luchtweggeneraties. Huffen (~ een zachte en goed gelokaliseerde hoest) vanuit een laag longvolume zal bijdragen tot het ontkleven van het mucus ter hoogte van de perifere luchtwegen. Wanneer het mucus de centrale luchtwegen heeft bereikt, zal huffen of hoesten vanuit een hoog longvolume zorgen voor de evacuatie van het mucus.


       
      

    c)       Autogene drainage

     

    Techniek ontwikkeld door Jean Chevaillier met als doel de longen zo snel en zo goed mogelijk vrij te maken van mucus.

    Naast de muco-cilliaire clearance is ook de expiratoire luchtstroom een kracht die het mucus kan mobiliseren en evacueren. We spreken van mucusbeweging door ‘shear forces’. Hoe sterker de expiratoire luchtstroom, hoe groter de ‘shear forces’, hoe sneller de evacuatie.

    Bij de uitvoering van autogene drainage beoogt men dus de hoogst mogelijk bereikbare volumestroom (= debiet) in de verschillende generaties luchtwegen.

    Ten gevolge van een verhoogde bronchusinstabiliteit bij chronische obstructieve longaandoeningen, ontstaat er bij het uitademen een vrij snel verlies in intrabronchiale druk. De kunst bij het draineren bestaat er nu in een ideale verhouding te vinden tussen de expiratoire kracht en de heersende intrabronchiale druk. Zo kan men compressie van de luchtwegen en de hiermee gepaard gaande remmende invloed op de volumestroom voorkomen.

            

     

    Door gebruik te maken van lineaire stroomsnelheden, optimale debieten en een correct adempatroon enerzijds en het continu zoeken naar feedback (proprioceptieve, tactiele en auditieve signalen) anderzijds, is (autogene) drainage mogelijk.

    In de autogene drainage wordt het meer perifere mucus eerst gemobiliseerd, het centrale laatst.



      

    Schematisch voorgesteld: De 3 fasen in de AD.


     
      

    1.       ONTKLEVINGSFASE: het ontkleven van perifeer gelegen mucus gebeurt dankzij zeer laag longvolume ademen. (ERV-niveau)

    2.       COLLECTIEFASE: het verzamelen van meer centraal gelegen mucus gebeurt dankzij laag longvolume ademen. (ERV en TV-niveau)

    3.       EVACUATIEFASE: het evacueren van hoog gelocaliseerd mucus gebeurt dankzij normaal tot hoog longvolume niveau ademen; (TV en IRV niveau)

      

    In werkelijkheid zijn de 3 fasen niet strikt afgelijnd maar vloeien ze in elkaar over.

     

    De autogene drainage: praktisch gezien.

     

    1.       UITGANGSHOUDING:

    -          zit met gestrekte rug en licht geheven hoofd;

    -          patiënt is ontspannen.

     

    2.       INADEMEN:

    -          gebruik van het diafragma;

    -          adem relatief rustig in langs de neus tot het gewenste volume bereikt is (volume afhankelijk van de fase);

    -          adempauze (± 2 sec.) met open bovenste luchtwegen (zo zal er voldoende lucht achter de obstructie komen via collaterale ventilatie .

     

    3.       UITADEMEN:

    -          op zuchtende manier uitademen met open bovenste luchtwegen;

    -          bij voorkeur door de neus uitademen;

    -          uitademen in functie van het voorgestelde doel (cfr. ontkleven, verzamelen, evacueren);

    -          maximale flow bereiken zonder persen noch paradoxe bewegingen te veroorzaken (compressie vermijden);

    -          tracht hoesten te vermijden.

     

     

    d)       AH-kine bij pasgeborenen en kinderen


    Ademhalingsmoeilijkheden bij de neonaat zijn zeker geen zeldzaamheid en kunnen in een korte tijdspanne ontstaan. Bij respiratoire kinesitherapie moet men rekening houden met de immaturiteit van de neonaat in het algemeen en van de tractus respiratorius in het bijzonder.

     

    Immaturiteit van de tractus respiratorius bij prematuren


    De alveolen nemen na de geboorte nog toe in aantal en grootte. Deze nog slechts gedeeltelijke ontwikkeling van de long houdt in dat een colaterale ventilatie bij obstructie bemoeilijkt wordt.

     

    Bij afwezigheid of bij onvoldoende aanwezigheid van surfactant (= mengsel van fosfolipiden en proteïnen dat de alveolaire binnenwand bekleedt en de oppervlaktespanning verlaagt. Surfactant is slechts vanaf de 34e zwangerschapsweek voldoende aanwezig) zullen, door de hoge oppervlaktespanning, de alveoli collabreren en overal in de longen micro-atelectasen ontstaan. De overblijvende alveoli worden uitgerekt en emfysemateus. Binnen enkele uren ontstaat necrose van het epitheel waardoor de barrière tussen bloedvaten en alveoli niet meer intact is. Hierdoor lekt fibrinogeen uit de bloedvaten en worden fibrineuze membranen gevormd langs de wand van de terminale bronchioli en alveoli. Deze membranen lijken onder de microscoop op hyalien (= kraakbeenachtig) materiaal. Daardoor wordt RDS (Respiratoir Distress Syndroom) ook wel hyaliene membranenziekte genoemd.

    Kinderen met ernstig RDS worden behandeld met beademing met positieve druk en intrapulmonale toediening van surfactant. Wegens de lage compliantie van de long (= maat voor ontplooiingsmogelijkheid) en de sterk gestoorde gasuitwisseling moeten soms hoge beademingsdrukken en hoge concentraties zuurstof worden gebruikt.

    Let wel; hyperoxie kan een retinaletsel veroorzaken. De netvliesarteriën zijn immers zeer gevoelig voor de O2-spanningsgraad in het bloed (PaO2). Bij het overschrijden van 100mmHg reageren de retina-arteriën met een vasoconstrictie die irreversibel kan worden. Dit geeft aanleiding tot littekenvorming, wat het zicht belemmert.


    AH-kine bij zuigelingen / jonge kinderen gebeurt meestal door een combinatie van één of meerdere technieken. De rol van de respiratoire kinesitherape bestaat erin de medisch behandeling te ondersteunen en vice versa.
    Medicatie zoals bronchodilatatoren of mucolytica worden voor of tijdens de behandeling toegediend. Corticosteroïden of antibiotica via inhalatie worden daarentegen pas na de behandeling gegeven zodat de luchtwegen al ontruimd zijn van secreties, wat de medicatie toelaat om maximaal de luchtwegen te penetreren.

    Thoraxaandrukkingen
    Deze techniek wordt bij pasgeborenen en prematuren met één hand toegepast. Bij zuigelingen en baby's kan de therapeut de thorax met beide handen omsluiten. De druk die wordt uitgeoefend gebeurt geleidelijk, volgt de anatomische beweging van de thorax en de ademhalingtijdens de uitademing.
    Vanwege de extreme vervormbaarheid van de thorax van baby's, neemt men met deze techniek geen risico en kan men zeer efficiënt te werk gaan.
    Thoraxaandrukkingen zullen tijdens de expiratoire fase de flow verhogen en zorgen zodoende ook voor een beter uitademing.

                                                                    

    Geassisteerde (autogene) drainage
    De geassisteerde ( autogene) drainage is gebaseerd op het principe van de autogene drainage. Het wordt bij baby's en kinderen gebruikt daar het een techniek betreft die passief toegepast kan worden. Ook hier tracht men optimale expiratoire flows te bekomen in de verschillende generaties luchtwegen door manueel, nl. door aangehouden tharaxaandrukkingen (hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van een velcrobandje rond de thorax), het niveau van het longvolume aan te passen, afhankelijk van waar de mucus zich bevindt.
    Bij het bepalen van het ademniveau baseert de therapeut zich op auditieve en tactiele feedback en houdt hij dit niveau aan. Deze techniek wordt vaak in combinatie met 'posturale drainage' uitgevoerd.

    Bouncing
    Bouncing wordt gedefineerd als een ritmisch op - en neerwaartse beweging op een fysiobal. De therapeut plaatst zich op de bal en neemt de patiënt (in zit) op de schoot. Vervolgens omsluiten de onderarmen (flanken) en de handen (thorax) van de therapeut de thorax van de baby en bouncet hij met een amplitude van +/- 15 cm.


                                                                                           
               
    Deze techniek heeft een relaxerend effect op de baby en versterkt tijdens de neerwaartse beweging de expiratoire stroomsnelheid, waardoor de wrijvingskrachten (= shear forces nodig om het mucus los te maken en te transporteren) om het mucus opwaarts te mobiliseren toenemen.



    15-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Functioneel leren ademen

    FUNCTIONEEL LEREN ADEMEN

    Door functioneel te leren ademen (=> ademen met open glottis en verschillende volumes)  kunnen we ademgeluiden bestuderen en secreties trachten te localiseren.

     

    ·          gereutel in het eerste derde van de uitademingstijd:

    ·          fluimen in de grote LW

    ·          gereutel in het tweede derde van de uitademingstijd:

    ·          fluimen in de middelgrote LW

    ·          gereutel op het einde van de uitademingstijd

    ·          fluimen in de kleine (perifere) LW

     

    Daarna kan de kine de fluimen nauwkeurig localiseren m.b.v. een stethoscoop en door palpatie.


    13-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Correct leren ademen


    CORRECT LEREN ADEMEN

    De longen zorgen er voor dat ons lichaam voldoende zuurstof krijgt. Alle cellen in ons lichaam hebben immers zuurstof nodig om te kunnen functioneren.

    Het ademhalings-apparaat kan gezien worden als ‘’een buis die in verbinding staat

    met een inwendig diffusieoppervlak’’ ( = De respiratoire zone => zone waar

    longblaasjes (=alveoli) voorkomen. Aan de buitenkant van de longblaasjes zit een

    capillair netwerk (=bloedvaatjes). Hier gebeurt de gasuitwisseling. Een long bevat +/-

    350 miljoen alveoli ).

    De bloedstroom passeert aan dit oppervlak en neemt door diffusie zuurstof op. Om deze diffusie zo vlot mogelijk te laten verlopen beschikken de longen over een zéér groot (70 à 100m2) en zéér dun epitheeloppervlak (nl. 1 cellaag dik). Het zuurstof wordt opgenomen in het bloed en door hemoglobine, een eiwit in het bloed met een grote affiniteit voor zuurstof, naar de cellen vervoerd.

     

    Ademhalingsmechanica

    De wet van Boyle :              p.V = constante   =>   wanneer een gas gehalveerd wordt 

                                                                                  in volume(V), verdubbelt de druk (p)

     

    INSPIRATIE =

    T.g.v. spierwerking (bv. m.diafragma zorgt voor een onderzijdse vergroting) en mobiliteit in de verschillende gewrichten kennen we een thorax-vergroting.

     

    Thoraxvergroting   =>  borstvolume ­  => longvolume ­  =>  p long < p buiten  Þ

    LUCHT WORDT AANGEZOGEN

              

    EXPIRATIE =

    T.g.v. spierontspanning, mobiliteit in de verschillende gewrichten en medewerking van de zwaartekracht kennen we een thorax-verkleining.

     

            Thoraxverkleining   =>   borstvolume ¯   =>  longvolume ¯ onder invloed van  =>

                                                                                druk van het diafragma en de ribben

            p long > p buiten   =>   LUCHT WORDT UITGEPERST

     

    Nota: Krachtig uitademen vraagt wel spierwerk!

     

     

    Het is belangrijk om als therapeut de ademhalingspatronen te bestuderen / observeren. Anamnese, inspectie, palpatie en auscultatie zijn onderzoeksmethoden die de diagnostiek van longaandoeningen kunnen ondersteunen en de therapeut kunnen helpen bij het kiezen van de meest doeltreffende behandelingsmodaliteiten. Daarom kunnen onderstaande aandachtspunten nuttig zijn:

     

    Zijn er vormveranderingen van de thorax?

    Zijn er veranderingen in het adempatroon?

    Zijn er wijzigingen in de ademgeluiden?

    Zijn er paradoxale AH-bewegingen?

    ….?

     

    BESPREKING / PRAKTIJK:

     

    ·          Zijn er vormveranderingen van de thorax?


    Veranderingen in de vorm van de thorax zijn vaker het gevolg van skeletaandoeningen dan van een respiratoire pathologie. Dit geldt (zeker voor jonge personen) voor afwijkingen van de wervelkolom zoals bv. een scoliose.

    Enkele veranderingen van de thorax zijn wel het gevolg van respiratoire aandoeningen. Bij een ernstige graad van emfyseem ziet men oa een ‘tonvormige’ thorax waarvan de voorachterwaartse diameter even groot is als de dwarse. Personen die sinds hun kinderjaren lijden aan bronchiaal astma vertonen soms een pectus carinatum (= ‘kippeborst’ toraxmisvorming waarbij het sternum naar voren uitsteekt en de zijvlakten van borst en ribben ingezonken zijn). Sommige ziekteprocessen kunnen het volume van één thoraxhelft ofwel vergroten (pneumothorax, overvloedig pleuravocht) of verkleinen (longatelectase, pneumoectomie).

     

    Dergelijke asymmetrie van de thorax wordt het best waargenomen bij een liggende patiënt wanneer men zich plaatst aan het voeteinde van het bed of van de onderzoekstafel en bijzondere aandacht schenkt aan de infraclaviculaire streek, waar een abnormale welving of afplatting het sterkst opvalt. Meestal wordt de eenzijdig verminderde beweeglijkheid nog beter waargenomen door palpatie, wanneer men de vlakke handen rechts en links van het sternum plaatst en de beweging van beide toraxhelften vergelijkt. Bij deze ongelijke en vaak asynchrone bewegingen van de thorax is het meestal de ‘zieke’ zijde die achterblijft.

     

    ·          Zijn er veranderingen in het adempatroon?


    Gezonde volwassenen ademen in rust met een frequentie van 10 à 20/minuut. Een versnelde ademhaling, tachypnoe of polypnoe, vindt men vooral bij uitgebreide interstitiële fibrose of andere aandoeningen van het longparenchym (=werkzaam weefsel) zoals een pneumonie EN bij pleuritis.

    In het eerste geval beperkt de grote elastische weerstand het ademvolume, in het tweede geval de pleurale pijn. Zodoende wordt compensatoir de frequentie opgedreven om de alveolaire ventilatie op peil te houden.

    Een vertraagde of bemoeilijkte ademhaling , bradypnoe of dyspnoe, vindt men terug bij luchtwegobstructies. Hier bestaat immers de tendens om trager en dieper te ademen om zo de ademarbeid te reduceren.

    Opgelet: Overgang van bradypnoe naar oppervlakkige polypnoe is een ongunstig teken.

     

    ·          Zijn er wijzigingen in de ademgeluiden?

     

    Voorbeelden van ademtypen en ademgeluiden:

     

    “snakkend ademhalen”=> een plotse snelle, diepe inspiratie o.a. bij bij schrikreacties,

                                                                   bij luchtwegobstructies of preterminaal.

     

    “hijgen”=> snel, oppervlakkig ademen o.a. na inspanning of bij stijve longen (bv.

                           fibroserende alveolitis of longoedeem).

     

    “zuchten en geeuwen”=> een lange, diepe inademing gevolgd door een langgerekte

                                                    uitademing.

     

    “apneutisch ademen”=> ademen met inspiratoire pauzes. Meestal treden deze op het

                                      eindinspiratoir niveau op en duren 1 à 2 seconden.

     

    “fluiten, blazen, grommen, knorren”=> dit zijn expiratoire geluiden bij emfyseem.

     

    “stridor en piepen”=> Inspiratoire stridor wijst meestal op een dreigende afsluiting van de bovenste luchtwegen door een vreemd voorwerp (brok eten, gebit) in dekeel of in de luchtpijp of op een sterke zwelling van de weefsels in de keel. Dit is een medisch spoedgeval. Expiratoire stridor zonder tevens inspiratoire stridor berust vaak op overmatige slijmproductie
    Piepen is hoofdzakelijk een expiratoir geluid door vernauwing van de meer perifere luchtwegen (oa bij astma).

     

    “reutelen”=> een inspiratoir en een expiratoir geluid welk veroorzaakt wordt door de

                         luchtstroom door het mucus.


    ·         
    Zijn er paradoxale AH-bewegingen?


    Andere uitingen van een falen van de ademhaling zijn de abdominale paradox (het intrekken van de buik bij een inademing) en de respiratoire alternans (het om de paar ademhalingen afwisselen van een overwegend abdominale met een overwegend thoracale ademhaling)

     

    Buikademhaling is het vergroten van het borstholtevolume door het naar beneden trekken van het middenrif richting buik. Het middenrif of diafragma speelt een belangrijke rol bij de ademhaling omdat aanspannen ervan de grootte van de borstholte doet toenemen, ten koste van de buikholte.Men ziet de buik uitzetten bij het inademen. Het is de minst vermoeiende en meest optimale manier om rustig te ademen.
    Bij borstademhaling zijn het vooral de tussenribspieren die trachten, door het ribbenrooster uit te zetten, het volume van de borstholte te vergroten. Bij borstademhaling ziet men vooral de borstkas voorwaarts en omhoog bewegen.

     

    Praktijk:

    ·          Thoracaal ademen

     

    Hoog-thoracaal ademen

     

    1.       uitgangshouding pt: ruglig, benen gebogen

    2.       de kine zal de AH-beweging manueel ondersteunen. Hij brengt de armen van de pt gestrekt naar achteren bij het inademen en naar de thorax bij het uitademen

     

    Laag-thoracaal ademen = flank-AH

     

    1.       uitgangshouding pt: ruglig, benen gebogen

    2.       de kine drukt zijn handen op de zijkanten van de thorax van de pt (tot onder de oksels) en vraagt om zijn handen uiteen te duwen bij het inademen

     

    ·          Abdominaal ademen

    1.       uitgangshouding pt: ruglig, benen gebogen

    2.       de kine legt zijn hand op de buik van de pt. Dit contact helpt de pt bij het aanvoelen van de AH-beweging.


                                                       

                                                    
                                                  “Buik wordt dik bij het inademen” (groen)
                                                 “Buik wordt plat bij het uitademen” (blauw)


     



    11-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Toedienen aërosol (vernevelaars, doseeraërosols, poederinhalatoren)



    TOEDIENEN VAN EEN AEROSOL

    Via inhalatie wordt medicatie (welke in partikels in de lucht werd gebracht) rechtstreeks in de luchtwegen en longen gebracht. Inhalatie heeft als grote voordeel dat de dosis van het geneesmiddel veel lager ligt dan wanneer het op een andere manier wordt toegediend.

    Medicatie: (meestal opgelost in fys.serum)

    • mucolytica: door fragmentatie kunnen we de viscositeit van het mucus verlagen. (bv. mistabron)
    • bronchodilatoren: door het vergroten van de diameter van de bronchi(oli) wordt de luchtwegdoorgankelijkheid bevorderd. (bv. ventolin)
    • andere: DNA- ase, antibiotica, corticosteroiden,…

      Bij aërosoltherapie is de INHALATIETECHNIEK van het allergrootste belang

                       

    VERNEVELAARS

    • maak de aërosol klaar
    • optimaal luchtdebiet bedraagt 6 à 8 liter/minuut
    • patiënt zet zich in een correcte, adembevorderende houding = ontspannen zitten met rechte rug en hoofd licht geheven
    • het ventiel indrukken om te vernevelen
    • langzame en totale inademing door de mond om zo een gelijkmatige vulling van de longen te bekomen en impactantie (mogelijk gevolgd door een prikkelhoest) te vermijden. Indien nodig gebruik maken van een 'luchtstroomvertrager' (= spacer)
    • Inademingspauze van 3 à 5 seconden. Zo bekomen we een verbeterde vulling van geobstrueerde longdelen (door colaterale ventilatie via de poriën van Cohn krijgen we lucht achter de obstructie) en een grotere depositie door sedimentatie van de medicatiepartikels
    • ventiel loslaten
    • langzame en totale uitademing door de neus (PEP). Zo kunnen we het collaberen van de luchtwegen uitstellen en bekomen we een betere ventilatie. Mogelijk worden er zo ook inhalaatpartikels in de neus gedeponeerd en hebben ze daar een gunstige werking.
    • cyclus hernemen gedurende 10 à 15 minuten

    DOSEERAËROSOLS



    Deze aërosols maken een gedoseerde hoeveelheid medicatiedeeltjes vrij. De inhalatietechniek is ook hier enorm belangrijk. (+/- 80% van de patiënten maken fouten bij het gebruik)

    • uitgangshouding: ontspannen zitten met rechte rug en hoofd licht geheven
    • het pufje goed schudden en dopje verwijderen
    • het gebruik van een inhalatiekamer (= spacer) is aangeraden. Het pufje rechtop in de spacer plaatsen
    • het mondstuk in de mond plaatsen en goed omsluiten met de lippen. De spacer rechtop houden zoals een trompet
    • de neus met de vingers dichtknijpen (tot het pufje volledig is ingenomen)
    • zo diep mogelijk uitademen langs de mond
    • 1x op het pufje duwen
    • onmiddellijk daarna langzaam en zo diep mogelijk inademen langs de mond
    • inadempauze van 10 seconden
    • traag en volledig uitademen via de mond
    • de laatste 3 stappen 2x herhalen (=> per puf 3x inhaleren in de spacer)
    • mond spoelen om schimmelvorming en heesheid te voorkomen
    • 3 à 5 minuten pauzeren alvorens een 2de pufje in te nemen

    POEDERINHALATOREN



    Het gemicroniseerd poeder kan beschikbaar zijn onder verschillende vormen, bv. in een capsule die dan in de inhalator geplaatst wordt en die vervolgens doorboord wordt aan haar uiteinden.

    • instructies volgen i.v.m. correct plaatsen en/of doorprikken van de capsule
    • traag, volledig en diep uitademen
    • mondstuk achter de tanden plaatsen en lippen goed rondom het mondstuk plaatsen
    • krachtig en diep inademen. De aërosol ontstaat wanneer de patiënt inademt doorheen de inhalator. Door de turbulenties van de luchtstroom doorheen de capsule worden de poederdeeltjes meegevoerd
    • adempauze van 10 seconden
    • mondstuk uit de mond nemen en traag en volledig uitademen


      Filmpjes ivm het gebruik kan je terugvinden op https://www.cyberpoli.nl/astma/faq/574


      GEBRUIKSHANDLEIDINGEN AFDRUKKEN




      aërolizer  Image Hosting by PictureTrail.com autohalerImage Hosting by PictureTrail.com
      diskus  Image Hosting by PictureTrail.com

      dosisaërosolImage Hosting by PictureTrail.com   handihaler Image Hosting by PictureTrail.com

      Image Hosting by PictureTrail.comImage Hosting by PictureTrail.com        Image Hosting by PictureTrail.com       Image Hosting by PictureTrail.com                         

      novolizer           voorzetkamer            turbohaler          vernevelaar                


      Om de gewenste gebruikershandleiding op te slaan in pdf klik je op het juiste fotootje hierboven (even wachten - processing download request-) en vervolgens klik je op 'click here to start download'.
      Je kan nu dit Adobe Acrobat document openen of opslaan en indien gewenst ook afdrukken.


    09-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Reinigen bovenste luchtwegen (neusspoeling)



    REINIGEN BOVENSTE LUCHTWEGEN (NEUSSPOELING)

                                     

    - Neusspoeling met lauw (37°C) fysiologisch serum. Dit gebeurt m.b.v. een neuspeertje of een Kafa-neuskan.
    - Het correct leren snuiten van de neus.

    De reiniging van de neus is belangrijk daar infecties t.h.v. de neus kunnen afzakken naar de onderste luchtwegen (OLW).


                                                        Praktijk: Neusspoeling bij baby's

                                                       

    ·          Baby in zijlig of patiënt staat rechtop met het hoofd schuin aan de lavabo.

    ·          Kin zo goed mogelijk tegen de borstkas.

    ·          Fysiologisch serum op lichaamstemperatuur (= aangenaam).

    ·          Spoelen in het bovenste neusgat mbv flapule 45 ml (baby's) of neuskan ( vanaf ± 6 jaar).

    ·          Adem door de mond. Je kunt niet door de neus ademen wanneer er water doorheen loopt.

    ·          Het serum loopt, al dan niet met secreties, langs het onderste neusgat buiten.

    ·          Neus correct snuiten.

    ·          Indien nodig ook via het andere neusgat spoelen.


    Aanmaken fysiologisch serum:

    ·          1 liter water koken.

    ·          2 koffielepels (9 gram / L) zout toevoegen.

    ·          Laten afkoelen (tot lichaamstemperatuur).

    ·          Enkele dagen houdbaar in een goed afgesloten fles.


    Ontsmetten neusflapule:

    ·          Vul een beker voor de helft met alcoholazijn (5%) (=> keuken).

    ·          De andere helft gewoon water.

    ·          Leg de flapule in de beker zodanig dat het contactoppervlak ondergedompeld is.

    ·          Laat een uurtje ontsmetten.

    ·          Afspoelen en laten drogen, maar niet op de verwarming.

    ·          Flapule (45 ml bv. merk Miniversol) opnieuw vullen met fysiologisch serum mbv spuit en naald (=> apotheker).

    ·          Of gebruik "koude sterilisatietabletten" (=> apotheker) en ontsmet een aantal flapulen samen.




     


    07-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Doelstellingen Bronchiaal Toilet



    BRONCHIAAL TOILET TECHNIEKEN


    DOELSTELLINGEN BRONCHIAAL  TOILET



    De verschillende aspecten van het domein “respiratoire kinesitherapie” steunen

    op enkele grote zuilen welke we onderbrengen onder de term “bronchiaal toilet technieken” en hebben samen de volgende doelstellingen voor ogen:

     
    Bronchiaal toilet technieken:

    1.       reinigen bovenste luchtwegen (BLW)

    2.       toedienen aërosol

    3.       correct leren ademen

    4.       functioneel leren ademen

    5.       drainage / autogene drainage

    6.       relaxatie

    7.       mobilisatie

    8.       algemene conditie / spiertraining


                                                                          Doelstellingen:

     

    ·          De luchtwegen vrijmaken om het risico op (sur)infecties laag te houden en zo mogelijk het genezingsproces te versnellen.

    ·          De luchtwegen vrijmaken om obstructies (en mogelijk atelectase) te voorkomen.

    ·          De luchtwegen vrij houden om op langere termijn beschadiging van de luchtwegen en/of het longweefsel uit te stellen.

    ·          Verbeteren van de longventilatie door longgebieden te recruteren.



    Onder normale omstandigheden worden de longen effectief beschermd tegen ingeademde stofdeeltjes en micro-organismen. Eén van de belangrijkste afweermechanismen in dit verband is de productie van mucus in de luchtwegen en het continue transport hiervan. Bij patiënten met aandoeningen van de luchtwegen ontstaat er vaak een hypersecretie van mucus met het bekende symptoom “hoesten met expectoratie van mucus of sputum” tot gevolg. Wanneer nu ook het transport verminderd is, door beschadiging van de respiratoire cilia, ontstaat er een onevenwicht tussen productie en transport met een stase van mucus in de luchtwegen tot gevolg. Er wordt aangenomen dat stase van mucus bijdraagt aan de luchtwegobstructie en aan het ontstaan van infectie en exacerbaties (= plots verergeren).



    05-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Regulatiemechanisme van de ademhaling


     
    REGULATIEMECHANISMEN VAN DE ADEMHALING

    Onwillekeurige regulatiemechanismen beïnvloeden het respiratoire en het circulatoire systeem om de homeostatische balans tussen PO2, PCO2 en de pH te behouden.


    DE VENTILATIE WORDT ZORGVULDIG GECONTROLEERD DOOR:

    1. Sensoren (= receptoren) , welke informatie geven aan het                    

    2. centraal controlecentrum in de herstenstam dat impulsen geeft aan de

    3. effectoren (= de AH-spieren) die de ventilatie waarmaken.                    



    Om een uitgebreide beschrijving van de regulatiemechanismen te verkrijgen, kan u volgend pdf-bestand downloaden.

     Regulatiemechanismen van de ademhaling


    04-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Mucociliair transport


    MUCOCILIAIR TRANSPORT:


    De luchtwegen staan niet alleen in voor het gastransport, maar ook voor de opruiming van de met ingeademde lucht aangevoerde oxidantia (bv. O3, NO2, tabaksrook,…) en vreemde partikels (bv. stofdeeltjes, bacteriën,…) Om deze functie te kunnen uitoefenen zijn de luchtwegen bedekt met een vloeistoflaag (= dubbele mucuslaag). Naast de antibiotische, een antioxidatieve en een antiproteaseactiviteit van het mucus vormt het samen met de trilharen (= cilia) het mucociliair transportmechanisme.

    De dubbele mucuslaag wordt geproduceerd door de slijmbekercellen (=gobletcellen) van het luchtwegepitheel. De vloeistoflaag is ongeveer 7mm dik en bestaat uit een onderste, periciliaire laag (± 5mm) => waterige sol. Hierop ligt een (± 2mm) laag met een hogere visco-elasticiteit => gellaag. Deze fractie (gellaag) is ondoorgankelijk voor water waardoor uitdroging van het slijmvlies wordt voorkomen. Ingeademde noxen worden in de gellaag gevangen. De plaats waar de partikels neerslaan op de mucusdeken (=depositie) is o.a. afhankelijk van hun partikelgrootte.


               Image Hosting by PictureTrail.com

    Zo zullen de vaste deeltjes in sigarettenrook, met een zeer kleine doormeter, in vochtige inademingslucht condenseren tot deeltjes van 3pm en zo gemakkelijk neerslaan op het bronchiale slijmvlies. Anderzijds kunnen lange, maar smalle partikels zoals asbestdeeltjes tot ver in de periferie van de long doordringen.

    Het secreet wordt met een “tapis roulant”-beweging naar de centrale luchtwegen gebracht en opgehoest.

    De cilia van het trilhaarepitheel zorgen door synchrone samenwerking dat deze beweging tot stand komt. Trilhaarcellen komen normaliter het meest voor; hun aantal bedraagt ongeveer 5 x het aantal mukeuze cellen. Aan één zijde van de trilhaarcel bevinden zich gemiddeld 250 trilharen met een lengte van 6 mm. Daardoor reiken de cila (van de met mucus bedekte trilhaarcellen) met hun tip tot in de viskeuze gellaag. Door een gesynchroniseerde slag (zweepslag) van de cilia wordt deze gellaag over de periciliaire sollaag heen geschoven in de richting van de centrale luchtwegen.



    De beweging begint wanneer een uitgestrekt trilhaar naar voren buigt, vervolgens diep doorbuigt en zich terugtrekt.

    De frequentie waarmee de cilia slaan bedraagt gemiddeld 1000/minuut. De snelheid waarmee een deeltje wordt voortbewogen bedraagt in de trachea ongeveer 1cm/minuut. In de kleine luchtwegen is dit slechts 1 mm/minuut.

    Klik op de afbeelding om meer afbeeldingen te zien







    Stoornissen in het mucociliaire transport

    Deze kunnen optreden door dyskinesie van de cilia en/of veranderingen in de samenstelling van de mucuslaag. Ook kunnen zij het gevolg zijn van het tijdelijk (destructie door bv. een virusinfectie) of permanent (bv. door roken) ontbreken van cilia dragende epitheelcellen. Bij COPD-patiënten bestaan tevens vaak ook pathologisch-anatomische afwijkingen van het luchtwegslijmvlies met een toegenomen procuctie en ophoping van slijm in de luchtwegen.


    Het trilhaarepitheel is in de trachea en de bronchi aanwezig. Deze luchtwegen worden ook de “conducting airways” genoemd. Ten gevolge van de afwezigheid van alveoli (=longblaasjes) kan hier geen gasuitwisseling plaatsvinden en wordt deze ruimte ook de “anatomisch dode ruimte” genoemd (ongeveer 150 ml).
     

    De zone waar alveoli voorkomen en gasuitwisseling kan plaatsvinden, wordt de respiratoire zone genoemd.     
                                                                                  

     1. Bronchiolus

     2. Holte van longblaasje

     3. Wand van longblaasje

     4. Koolstofdioxide gaat van het bloedplasma de alveolen in

     5. ZUURSTOFRIJK BLOED gaat van de longen via het hart naar de  
         cellen

     6. Rood bloedlichaampje (erythrocyt)

     7. Haarvat

     8. Gasuitwisseling in longblaasjes

     9. Plasma

     10. Vocht tussen de cellen

     11. Rood bloedlichaampje

     12. Zuurstof gaat van de rode bloedlichaampjes naar het weefsel

     13. Gasuitwisseling in weefsels

     14. Koolstofdioxide verlaat de cellen en lost op in het plasma
           van het  bloed

     15. Haarvat

     16. Plasma

     17. Weefselcel

     18. ZUURSTOFARM BLOED gaat van de cellen via het hart naar de  
           longen

     19. Zuurstof verlaat de longblaasjes en bindt met hemoglobine in de 
           erythrocyten

    Om het proces van gasuitwisseling optimaal te laten verlopen is elke alveolus omringd door een laag alveolaire epitheelcellen.

    Het aantal alveolen neemt de eerste 4 levensjaren sterk toe, daarna vertraagt de aangroei om op 8 jarige leeftijd het aantal alveolen van de volwassenen te bereiken. (van 20 à 70 miljoen bij de geboorte tot 300 à 600 bij een volwassene). Ze nemen een totale oppervlakte van 70m2 in. De longblaasjes zijn de functionele eenheden van de long. Een groep alveoli die uitmonden in dezelfde alveolaire ductus noemt men een alveolaire zak.

    Klik op de afbeelding om meer afbeeldingen te zien



    Een alveolus is bekleed met een uiterst dunne laag alveolaire epitheelcellen, type-I en type-II pneumocyten.

    Ongeveer 95% van het binnenoppervlak van de alveoli is bedekt door (squameuse) type-I alveolaire cellen. De verbindingen tussen deze platte cellen zijn zeer vast! Ze zijn zéér gevoelig voor schadelijke invloeden zoals van stikstofdioxide en ozon.

    De overige 5% van het binnenoppervlak wordt ingenomen door (cuboïdale) type-II alveolaire cellen. Deze type-II pneumocyten produceren en secreteren surfactant, een oppervlaktespanningverlagend mengsel van specifieke eiwitten en fosfolipiden. Hierdoor kunnen we onze longen al openen met een zeer lage druk (enkele cm H2O) en zal er minder vocht uit de capillairen lekt (surfactant houdt de alveolen droog).
    Noot:  De surfactant-productie komt pas na de 20ste week van de zwangerschap op gang en bereikt zijn maximum in de 35ste week (daarna constante). Het gevolg is dat een baby optimaal zal ademen bij een geboorte na de 35ste week. Hoe vroeger de geboorte, hoe moeilijker het ademen. Zo zal de baby na 20 zwangerschapsweken te weinig surfactant hebben en niet kunnen ademen. ‘Leven’ is pas redbaar vanaf ongeveer 24 weken.

    De alveoli bevatten ook fagocytaire alveolaire macrofagen die aan de wand kleven of vrij cilculeren in het lumen. Deze macrofagen vernietigen micro-organismen en andere vreemde lichamen die de long zijn binnengedrongen. Daarna wordt dit vreemd materiaal (al dan niet geassisteerd) gedraineerd of komt het terecht in het lymfatisch systeem. De alveolaire macrofagen spelen dus een belangrijke rol bij de verdediging tegen schadelijke invloeden.




    03-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Anatomie van de luchtwegen


    ANATOMIE VAN DE LUCHTWEGEN



     

    Klik op de afbeelding om meer afbeeldingen te zien


    De neusholte
    De neusholte is het eerste stuk van het luchtwegstel waar de ingeademde lucht doorheen gaat. De neusholte wordt door het neustussenschot in tweeën gedeeld en heeft aan beide zijden uitsteeksels die in de neusholte steken, de neusschelpen of conchae. Deze neusschelpen en het neustussenschot vergroten samen het oppervlak aan de binnenkant van de neus. Hierdoor wordt de luchtstroom gelijkmatiger verdeeld en kan de lucht bovendien meer vocht opnemen en beter op temperatuur worden gebracht. Dit omdat de lucht met meer neusslijmvlies in aanraking komt. De lucht wordt verwarmd of gekoeld tot ongeveer 1 graad verschil met de lichaamstemperatuur. De lucht wordt ook bevochtigd en stofdeeltjes worden eruit gefilterd waarna ze door trilhaartjes samen met het slijm worden afgevoerd naar de pharynx.
    De neusholte is grotendeels bedekt met respiratoir epitheel. Hogerop ligt het reukepitheel. Dit pseudomeerlagige epitheel heeft drie celtypes. De steuncellen hebben een smalle basis, met microvilli aan het oppervlak en junctionele complexen die ze bindt aan olfactorische of reukcellen. Dit zijn bipolaire neuronen. Aan de oppervlakte vertonen ze een uitzetting en hebben ze een aantal cilia,. Deze reageren op chemische substanties en zetten ze om in een actiepotentiaal. De basale cellen zijn klein en vormen een laag op het basale membraan. De klieren van Bowman verversen het mucus zodat telkens nieuwe reuksensaties mogelijk worden.

    De keelholte (pharynx)
    De pharynx (farynx) of slokdarmhoofd volgt direct na de mond vlak voor de slokdarm. Bij zoogdieren is dit de plek waar het digestief systeem en het respiratoir systeem elkaar kruisen en wordt gewoonlijk aangeduid met de keel, alhoewel die naast de pharynx ook de larynx herbergt, ook wel het strottenhoofd genoemd.

    De pharynx wordt onderverdeeld in drie compartimenten:

    • de nasopharynx achter de neusholte
    • de oropharynx achter de mondholte
    • de laryngopharynx of hypopharynx achter de larynx.

    De wand van de pharynx kan het best beschouwd worden als een cilinder die bestaat uit vier segmenten. Het bovenste of craniale segment is een bindweefselmembraan: de membrana pharyngobasilaris. De drie volgende segmenten zijn musculair (de drie pharyngeale constrictoren) Naar craniaal toe loopt de pharynx dus 'dood' tegen de schedelbasis; naar caudaal gaat de m. constrictor pharyngeus inferior over in de spierlaag van de oesophagus. Aan de anteriore zijde bezit de pharynx een aantal openingen. Via de beide conchae is er verbinding met de neusholte, via de isthmus faucium met de mondholte en via de aditus laryngis met de larynx. De zijwanden van de membrana pharyngobasilaris worden doorboord door de tubae auditivae (buizen van Eustachius) die de verbinding vormen tussen de nasopharynx en het middenoor.

    Het strottenhoofd (larynx)
    Het strottenhoofd (larynx) is het orgaan dat betrokken is bij de ademhaling (openen en sluiten van de luchtwegen), bescherming van de luchtpijp en het maken van geluidstrillingen. Het strottenhoofd bevindt zich op dat punt in de keel waar luchtweg en voedselweg gescheiden worden, ter hoogte van de 3e t/m 6e cervicale wervel.
    De larynx bevat de ware stembanden en de valse stembanden. Tussen de ware stembanden bevindt zich de stemspleet (glottis). Bij expiratie sluit de stemspleet enigszins. De stemspleet wordt bij hoesten en niezen eerst geheel gesloten, en als voldoende thoracale druk is opgebouwd, plotseling geopend. Bij het slikken is de stemspleet geheel gesloten. De epiglottis is een klep die passief het strottenhoofd en de luchtpijp af kan sluiten wanneer er wordt geslikt. Het voedsel wordt vervolgens zijdelings van het strottenhoofd in de slokdarm geperst. Bij uiteenlopende werkzaamheden die sterk verhoogde intrathoracale druk vereisen, bijvoorbeeld defaecatie, of het heffen van zware gewichten, wordt de stemspleet gesloten, en bovendien worden de valse stembanden naar elkaar toe gebracht..
    Het strottenhoofd bestaat uit een aantal kraakbeen-onderdelen die verbonden zijn met pezen en spieren. Het strottenhoofd is in de hals opgehangen aan het tongbeen (os hyoidea). De voorzijde van het strottenhoofd is in de hals zichtbaar als de adamsappel, bij mannen meer uitgesproken dan bij vrouwen.

    De luchtpijp (trachea)
    De trachea of luchtpijp is een stevige buis welke zich tussen de stembanden in de larynx (het strottenhoofd) en de carina bevindt. Ter hoogte van de carina vertakt de trachea in de bronchus principalis dexter en sinister. De bronchus principalis dexter is de breedste, is 2cm kort en verloopt in een hoek van 45°. De bronchus principalis sinister is 5 cm lang, dunner en verloopt horizontaler. Corpora aliena worden dus het best eerst rechts gezocht met de bronchoscoop.
    De trachea wordt gevormd uit 16 à 20 onvolledige kraakbeenringen, heeft bij volwassenen een lengte van 10 à 12cm en een diameter van +/- 2.5cm. De binnenzijde van de trachea is bekleed met een specifieke mucosa. Deze bevat o.a. trilhaarcellen, met elk +/- 200 trilharen, welke zorgen voor een evacuatie van mucus naar de pharynx (mucociliair transport).
    De doorsnede van de trachea is D-vormig. Dit komt door C-vormige kraakbeenstructuren die de trachea open houden. Het achterste deel - voor de slokdarm - is afgeplat. De m. trachealis verbindt hier de uiteinden van de kraakbeenderen en vernauwt bij expiratie de trachea enigszins. De afstand tussen de ringen is ongeveer 0,5 cm. Lucht gaat via de luchtpijp door de bronchi naar de longblaasjes in de longen, waar de gasuitwisseling met de bloedcirculatie gebeurt.

    De longen
    De long is een sponsachtig orgaan (met een puntvormige apex en een concaafvormige basis) dat door de aanwezigheid van fissurae onderverdeeld is in verschillende lobi, bestaande uit verschillende segmenten. Bij de mens is de rechter long (breed, kort) wat groter en heeft drie longkwabben, de linker (smal, lang) bestaat uit twee lobi (dit omdat het hart vanwege zijn schuine ligging met de onderzijde in de linkerhelft van de borstkas steekt).
    De broncho-pulmonale segmenten zijn allen voorzien van bronchi en bronchioli die uitmonden in de respiratoire zone (= alveolaire zak met longblaasjes).
    De longen worden omgeven door een heel dun glanzend vlies (= pleura) dat ze in staat stelt zich vrij en zonder wrijving binnen de borstkas te bewegen.
    De pleura bestaat uit twee lagen: de buitenste bekleedt de borstkas en de tussenribspieren (=> pleura pariëtalis) en de binnenste bedekt de longkwabben (=> pleura visceralis of pleura pulmonalis); de twee lagen komen bij elkaar waar de hoofdbronchiën en de bloedvaten de long binnengaan (= longhilus).
    Normaal zijn de pleurabladen dicht tegen elkaar aangezogen, maar er is altijd een potentiële ruimte waarin de druk iets lager is dan de atmosferische druk. Deze ruimte kan met lucht of vocht gevuld raken als de pleura ontstoken of beschadigd is.
    Tussen deze twee membranen zit een tussenruimte, de pleurale ruimte, die gevuld is met een dunne film pleuravocht, die het mogelijk maakt dat de membranen langs elkaar heen bewegen tijdens het ademen.

    • Viscerale pleura (longvlies)

    De viscerale pleura (Lat: pleura visceralis of pleura pulmonalis) bekleedt het oppervlak van de long tot aan de longhilus . De longhilus is de plaats waar aders, slagaders en de bronchus de long in- en uitgaan. Hier gaat de viscerale pleura over in pariëtale pleura.

    • Pariëtale pleura (borstvlies)

    De pariëtale pleura (Lat: pleura parietalis) is met losmazig bindweefsel vastgemaakt aan de binnenkant van de thoraxwand (borstwand). Naargelang de plaats waar de pleura tegenaan ligt onderscheidt men pleura costalis (borstwand), pleura mediastinalis (tegen het mediastinum), pleura diaphragmatica (tegen middenrif), pleura cervicalis (bovenste top).

    De respiratoire zone
    Zone waar longblaasjes (=alveoli) voorkomen en gasuitwisseling kan plaatsvinden. Een long bevat +/- 350 miljoen alveoli.

    Photobucket

     

    De anatomie van de luchtwegen kunnen we voorstellen als een omgekeerde boom.

    De luchtpijp  - stam van de boom - splitst in twee grote 'takken', de linker- en de rechter luchtpijp, welke op hun beurt verder splitsen in steeds kleinere takjes (23 niveaus), om uiteindelijk uit te monden in de longblaasjes - de blaadjes van de boom.

    Aan de buitenkant van de longblaasjes zit een capillair netwerk (=bloedvaatjes). Hier gebeurt de gasuitwisseling.


     Tabel met de afmetingen van LW van volwassenen (generatie 0 tem 24)


    01-11-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Inleiding (longen en luchtwegen)


     DEEL 1: ADEMHALINGSKINESITHERAPIE



    LONGEN EN LUCHTWEGEN

    INLEIDING


    De longen zorgen ervoor dat ons lichaam voldoende zuurstof krijgt. Alle cellen in ons lichaam hebben immers zuurstof nodig om te kunnen functioneren.
    Het ademhalings-apparaat kan gezien worden als ''een buis die in verbinding staat met een inwendig diffusieoppervlak'' (=longen).
    De bloedstroom passeert aan dit oppervlak en neemt door diffusie zuurstof op. Om deze diffusie zo vlot mogelijk te laten verlopen beschikken de longen over een zéér groot (70 à 100m2) en zéér dun epitheeloppervlak (nl. 1 cellaag dik).
    Het zuurstof wordt opgenomen in het bloed en door hemoglobine, een eiwit in het bloed met een grote affiniteit voor zuurstof, naar de cellen vervoerd.


                                                   




    17-10-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Documenten om af te printen


    DOCUMENTEN OM TE AF TE PRINTEN
    :


     Neusspoeling in praktijk.
     Ontsmetten van aërosolmateriaal - compressoren / vernevelaars.

     Gebruik van een flutter.
     Borgscore.

     Trainingsdagboek threshold.


    Een filmpje betreffende,het ademhalingsstelsel dat je kan downloaden, staat onder volgende link:

    http://www.mediafire.com/?8myztkd41mc  ( klik op de button "click here to start download")



    GEBRUIKSHANDLEIDINGEN AFDRUKKEN


    aërolizer  Image Hosting by PictureTrail.com autohalerImage Hosting by PictureTrail.com
    diskus  Image Hosting by PictureTrail.com

    dosisaërosolImage Hosting by PictureTrail.com   handihaler Image Hosting by PictureTrail.com

    Image Hosting by PictureTrail.comImage Hosting by PictureTrail.com        Image Hosting by PictureTrail.com       Image Hosting by PictureTrail.com                         

    novolizer           voorzetkamer            turbohaler          vernevelaar                

    Om de gewenste gebruikershandleiding op te slaan in pdf klik je op het juiste fotootje hierboven (even wachten - processing download request-) en vervolgens klik je op 'click here to start download'.
    Je kan nu dit Adobe Acrobat document openen of opslaan en indien gewenst ook afdrukken.


    Meer info betreffende medicatie kan je hier vinden

    15-10-2017
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.ADEMHALINGSKINESITHERAPIE en LONGREVALIDATIE

    DEEL 1: ADEMHALINGSKINE 

    DEEL 2: LONGREVALIDATIE  

     

    QRCode


    >

    Blog tegen de wet? Klik hier.
    Gratis blog op https://www.bloggen.be - Bloggen.be, eenvoudig, gratis en snel jouw eigen blog!