|
Het heupgewricht is een kogelgewricht, dat de
verbinding vormt tussen het dijbeen en het bekken.
Een kogelgewricht is een gewricht dat bestaat uit een kom en een bolvormige
kop. Een dergelijk gewricht heeft meerdere graden van vrijheid. De kom en de
kop hebben een laagje kraakbeen aan het oppervlak, waardoor deze soepel over
elkaar heen kunnen schuiven.
Anatomie van het heupgewricht:
Het heupgewricht verbindt de romp (meergepaald het bekken) soepel met het been: het ligt dus tussen het bekken en het dijbeen. De heup is een zogenaamd kogelgewricht waarvan de vorm een ruime bewegingsvrijheid laat.
Het gewricht bestaat uit de heupkom (acetabulum) van het bekken en de kop (femurkop) op het dijbeen, en is met een laag kraakbeen bedekt.
Het gewricht zelf is stevig ingepakt in een gewrichtskapsel. Binnenin het gewrichtskapsel produceert een laag slijmvlies het synoviale vocht. Dit synoviale volcht voedt enerzijds het kraakbeen en smeert anderzijds het gewricht zodat het zonder wrijving kan bewegen. Het dient ook in zekere mate als schokdemper om de aanzienlijke krachten op te vangen die tijdens het leven van een persoon op het gewricht inwerken.
De botten zijn verbonden met ligamenten die het gewricht de nodige stevigheid verlenen.
Spieren en pezen
zorgen ervoor dat bot gewricht kan bewegen.
Aandoeningen van het heupgewricht
Slijtage artrose - heupprothese
Als het laagje kraakbeen versleten raakt, dan
wordt het oppervlak ruw, waardoor bewegen stroever en daardoor pijnlijker
wordt. Dit proces staat bekend als artrose.
Heupartrose wordt ook in de medische taal coxartrose genoemd. Met een door toenemende beschadiging van het
heupgewricht ontstaat geleidelijk aan pijn in het heupgewricht en nemen zowel
beweeglijkheid als belastbaarheid af. Voor het stellen van een juiste diagnose
zijn nodig:
-
anamnese (vraagstelling)
-
lichamelijk onderzoek (klinisch onderzoek)
-
röntgenonderzoek (RX scanner)
-
incidenteel aanvullend laboratoriumonderzoek.
Anamnese
In de anamnese ter zake van heupaandoeningen
zijn de volgende items van belang:
-
aard en lokalisatie pijn
-
aard en omvang van uitstralingspijn (bekken been knie)
-
relatie met inspanning
-
aanwezigheid start en/of nachtpijn
-
maximale loopafstand
-
problemen in de ADL sfeer
-
werk en vrijetijdsaspecten
-
voorgeschiedenis inzake preëxistente heupaandoeningen
inclusief operaties
-
medicamenten gebruik.
Lichamelijk
onderzoek.
Het
lichamelijk onderzoek van de heup richt zich naar de volgende onderdelen:
-
looppatroon;
-
onderzoek in staande
houding;
-
beenlengte;
-
proef van
Trendelenburg;
-
onderzoek in liggende
houding;
-
inspectie en palpatie;
-
beenlengte;
-
contracturen,
handgreep van Thomas;
-
beweeglijkheid van de
heup.
Looppatroon.
Heupaandoeningen
zijn vaak al op afstand herkenbaar. Normaliter is het looppatroon symmetrisch
d.w.z beide benen worden gelijkmatig belast en de paslengte is beiderzijds
gelijk. Door pijn en functiebeperking, raakt de paslengte aan de aangedane
zijde verkort en vaak wordt een stok gebruikt, iets wat de belasting op de heup
verder doet verminderen. Door de pijn ontstaat een insufficiëntie van in het
bijzonder de musculus gluteus medius, waardoor het bekken tijdens stand en
lopen niet meer horizontaal kan worden gehouden, maar naar de aangedane zijde
doorzakt (Trendelenburg fenomeen). Soms poogt de patiënt dit te compenseren
door het zwaartepunt van zijn lichaam boven de heup te brengen, zichtbaar aan
een zijdelings heen en weer zwaaien van de romp tijdens lopen (Duchenne gang,
zie schema). Hierdoor wordt de mechanische belasting op de heup verlaagd en
daarmee ook de pijn..
Onderzoek
in staande houding.
Men
controleert of het bekken recht staat. Het bekken behoort in het frontale vlak
horizontaal te staan. Men kan dit controleren door de spina iliaca anterior
superior beiderzijds gelijktijdig te palperen en dit verder verifiëren door aan
de achterzijde beiderzijds de spina iliaca posterior superior te palperen. Soms
treft men hier discrepanties aan door bekken asymmetrie of contracturen. Bij
verdenking op beenlengteverschil zal men met plankjes van verschillende dikte
de grootte van dit lengteverschil pogen te quantificeren. Dit kan later bij
onderzoek in liggende houding nog nader gecontroleerd worden. Wanneer er een
flexiecontractuur in de heup aanwezig is, staat de patiënt met hetzij een
gebogen heup aan de aangedane zijde of poogt hij dit te corrigeren door een
versterkte lendenlordose aan te nemen.
Met de
proef van Trendelenburg is de stabiliteit van het bekken te onderzoeken, in het
bijzonder de functie van de musculus gluteus medius. Een positieve proef van
Trendelenburg kan ondermeer veroorzaakt worden door de volgende factoren:
-
pijnlijke heup
(antalgische reactie)
-
instabiel
belastingspunt van de heup zoals bij congenitale heup(sub)luxatie of een
pseudarthrose na fractuur
-
parese van de
heupabductiemusculatuur zoals bij verscheidene neurologische aandoeningen
Onderzoek
in liggende houding.
Allereerst
zal men vaststellen of er een dwangstand van de heup aanwezig is door te
controleren of de spina iliaca anterior superior (of het bekken wel recht
staat) beiderzijds op gelijke hoogte ligt. Bij een normaal beweeglijke heup kan
een dergelijke bekkendwangstand veroorzaakt worden door een gefixeerde
deformiteit op de lumbosacrale overgang. Bij bekkenscheefstand door contractuur
ligt het draaipunt van de heup beiderzijds op verschillende hoogte en zal
veelal ook een schijnbaar beenlengteverschil aanwezig zijn waarbij de voeten op
verschillende hoogtes liggen. Men kan de omvang van deze contractuur
vaststellen door de benen zijdelings te bewegen tot de verbindingslijn tussen
beiderzijds de spina iliaca anterior superior loodrecht op de lengteas van het
lichaam staat. Ligt bij onderzoek het bekken recht en de knie beiderzijds vlak
op tafel wordt een ongelijke stand van de voeten veroorzaakt door een
beenlengteverschil. In deze stand kan men de klinische lengte van het been
meten door de afstand te bepalen tussen de onderrand van de spina iliaca
anterior superior (bekken) en de onderrand van de mediale malleolus (binnenste
enkel) aan dezelfde zijde. Voorts geeft een meting van de omvang van de
musculus quadriceps (dijspier) een indruk over de mate van spieratrofie (bij
minder beweging door de artrose zullen de spieren in omvang afnemen).
Inspectie
en palpatie van heup en been.
De
heupregio dient men te inspecteren op abnormale verkleuringen, zwellingen of
andere oppervlakte verschijnselen. Het heupgewricht is diep onder de
musculatuur gelegen en daardoor niet voor directe palpatie toegankelijk,
behoudens de laterale zijde van de trochanter major. Bij rotatie van het been
kan de beweging van de trochanter major gevolgd worden. Lokale drukpijn kan
wijzen op verschijnselen van bursitis trochanterica (ontsteking). Ook kan soms
een klikfenomeen opgewekt worden bij afwisselende endo- en exo-rotatie van het
been. Dit wijst op een snapping hip. Bij routine onderzoek van de onderste
extremiteit behoort ook een orïenterend rugonderzoek evenals palpatie van de
perifere pulsaties.
Onderzoek
van de beweeglijkheid van de heup.
Bij actief
functieonderzoek verkrijgt men een globale indruk van beweeglijk en kracht in
de onderste extremiteit. Na het actief bewegingsonderzoek volgt het passief
bewegingsonderzoek. Men dient te controleren of de bewegingen werkelijk in de
heup plaats vinden en niet door meebewegen van het bekken, zoals bij een stijf
heupgewricht gemakkelijk kan gebeuren, in het bijzonder bij ab/adductie en
rotaties. Door met de ene hand het te onderzoeken been te bewegen en met de
andere hand de spina iliaca anterior superior aan de contralaterale zijde te
palperen kan men dit eenvoudig voelen. Rotaties in de heup kunnen zowel in
strekstand als in 90 graden flexiestand van de heup gemeten worden. Rotaties in
extensiestand van de heup zijn gewoonlijk groter dan die in flexie en het
verschil tussen beide kan een indruk geven omtrent de mate van deformiteit in
de heupkop.
Röntgenonderzoek.
Anamnese
en lichamelijk onderzoek geven gewoonlijk voldoende aanwijzingen om een waarschijnlijkheidsdiagnose
van coxartrose te stellen. Zeker wanneer de klachten langer dan enkele maanden
aanhouden dan wel progressief of ernstig zijn verdient het aanbeveling de
diagnose meer zeker te stellen door aanvullend röntgenonderzoek. Naast de
standaard voorachterwaartse opname wordt ook een axiale of laterale foto van de
heup gemaakt. Met axiale fotos kan voor en achterzijde van het acetabulum
(heupkom) beoordeeld worden. Op laterale heupfotos worden de voor- resp.
achterzijde van het proximale femur uiteinde zichtbaar. In het kader van coxartrose
worden de heupgewrichten beoordeeld op gewrichtsspleet versmalling. Verder zijn
geregeld cystevorming en sclerosering (afsterven) in femurkop of acetabulum
zichtbaar alsmede osteofyt vorming langs de gewrichtsranden. Altijd dient men
bedacht te zijn op anderssoortige aandoeningen in heup en bekkenregio. Metastatische
tumoren in het bekken zijn geen zeldzaamheid.
Aanvullend
beeldvormend onderzoek.
Indien de
röntgen bevindingen correleren met anamnese en bevindingen bij lichamelijk
onderzoek is het onderzoek compleet en kan een behandelplan worden opgesteld.
Zijn de bevindingen minder specifiek kan nader beeldvormend en/of laboratorium
onderzoek geïndiceerd zijn. Ingeval van verdenking op tumoreuze of infectieuze
processen is driefasen technetium-scintigrafie geïndiceerd in combinatie met
bloedonderzoek als BSE, CRP en leukocyten. Technetium scintigrafie is een
gevoelige, maar niet erg specifieke onderzoeksmethode. Verder onderzoek is dan
ook veelal nodig. Gallium resp. indium scintigrafie zijn meer specifiek maar
minder gevoelig ter zake van infectieuze processen en worden dan ook in
aanvulling op technetium-scintigrafie toegepast. MRI onderzoek is sterk in
opkomst, maar is (nog steeds) een dure en tijdrovende onderzoeksmethode. De
indicatie dient dan ook met enige terughoudendheid gesteld te worden. MRI levert
evenwel nauwkeurige informatie over zowel weke delen als ossale structuren.
Indien specifieke ruimtelijke informatie over ossale structuren gewenst is,
zoals bijvoorbeeld bij fracturen of posttraumatische deformiteiten, geniet een
CT-scan de voorkeur, zonodig met driedimensionale gereconstructie. Echografie
heeft in de volwassen heuppathologie alleen een plaats bij de detectie van
vochtcollecties rond het heupgebied (absces!). In zeldzame gevallen kan een artroscopie
van de heup nodig zijn ter completering van de diagnostiek.
Wanneer de diagnose van heupartrose wordt bevestigd, kan een
heupprothese worden geplaatst.
Vervanging van het heupgewricht door een heupprothese is een
operatie die vaak wordt uitgevoerd. Tijdens de operatie vervangt de
orthopedisch chirurg het aangetaste heupgewricht door een kunstgewricht.
De chirurg kan kiezen uit verschillende benaderingen van het heupgewricht. Deze
benaderingen worden bepaald door waar de chirurg de snede maakt om het
heupgewricht te bereiken, bijvoorbeeld aan de zijvoorkant of aan de
zijachterkant van het bovenbeen. Afhankelijk van de benadering worden spieren
losgehaald en wordt het gewrichtskapsel geopend. De chirurg verwijdert de
versleten kop en maakt het bekken (de heupkom) pasklaar. Vervolgens plaatst de
chirurg een nieuwe kom van kunststof, of een combinatie van kunststof en
metaal, in het bekken en een metalen pen met daarop een kop in het bovenbeen.
De kop en de kom passen precies in elkaar en samen vormen ze een nieuw
heupgewricht. Wanneer alles op zijn plaats zit, worden de spieren en de
operatiewond gesloten met hechtingen. Het litteken dat achterblijft van de
snede is ongeveer 15 tot 20 cm lang.
Een gelukte heupvervanging is een dankbare operatie die de
kwaliteit van leven van de patiënt belangrijk kan verbeteren. Mislukkingen zijn
betrekkelijk zeldzaam (enige procenten[bron?]) maar
hebben vaak ernstige gevolgen. Heroperaties hebben duidelijk minder kans op
succes dan eerste operaties[bron?].
Een vervangen heup moet nog steeds met enige omzichtigheid
worden behandeld, hoewel de technieken de laatste decennia steeds beter zijn
geworden. Zware repeterende belastingen blijven voor een kunstheup wat
problematisch; zo goed als een nieuwe natuurlijke heup is ook de beste
kunstheup nog niet.
Problemen die na dergelijke heupoperaties kunnen voorkomen
zijn onder andere infectie (wat vaak zal leiden tot het weer moeten
verwijderen van de prothese), los gaan zitten, en het uit de kom schieten.
Zorgvuldige medewerking van de patiënt met betrekking tot de mate van
belastbaarheid tijdens de genezing en het vermijden van risicovolle handelingen
die de kunstheup zouden kunnen luxeren (uit de kom laten schieten) is een
belangrijke voorwaarde voor het slagen van de operatie. Met name voorover
buigen met naar buiten gedraaide heup is een risicofactor voor luxatie (geen
veters strikken!)
De operatie wordt vaak aangeduid als de "totale
heup" (total hip) operatie. Het 'totale' slaat op kop en kom die beide
worden vervangen. Dit in tegenstelling tot de situatie van een breuk van de
hals van het heupbot. Dan wordt vaak alleen de (afgebroken) heupkop vervangen,
een zogenaamde kophalsprothese.
Levensduur
De tien-jaarsoverleving van een totaleheupimplantaat is voor
patiënten onder 50 jaar 85% en boven 75 jaar ruim 95%. (The Swedish National Hip Arthroplasty
Register. Annual report 2004; www.jru.orthop.gu.se). Als
de heup slijt komen er kleine deeltjes van de contactvlakken tussen kom en kop
vrij. Bij de poging om deze deeltjes op te ruimen kan er botverlies
optreden en de prothese los komen te zitten. Hierdoor kan pijn ontstaan. Verder
kan een prothese klachten geven omdat een bacterie bij de heupprothese is
gekomen. Deze infectie kan ontstaan tijdens de totale heupprothese-operatie of
later via besmetting via de wond of via het bloed. Als de heupprothese los zit
is dit een reden om de heup te vervangen. Bij een zogenaamde revisie van een
heupimplantaat heeft men vaak een minder goede botkwaliteit en kwantiteit.
Het plaatsen van een nieuwe prothese is daarom moeilijker en gaat gepaard met
hogere complicatierisico's.
Een goede methode om het verdwenen bot te herstellen is met behulp van Bone Impaction Grafting. Hierbij gebruikt men
bot van de patiënt of uit een donorbank. Na het aanslaan van de botsnippers kan
met cement het botdefect opgevuld en de nieuwe heupprothese alsnog geplaatst
worden[1].
Behandeling
post-operatief
Wanneer de patiënt thuiskomt na het plaatsen
van een heupprothese, wordt de kinesitherapie onmiddellijk hervat. Normaal werd
de kine daags na de operatie in het ziekenhuis reeds gestart.
Belangrijkste behandelingen zijn:
-
passieve mobilisaties (bewegingen)
van de heup
-
actieve mobilisaties (bewegingen) van de heup
-
spierversterkingsoefeningen
-
elektrotherapie
-
gangrevalidatie
-
fietsen (hometrainer)
-
aannemen van een juiste houding
02-01-2012, 11:49 geschreven door Xavier Vandenberghe
|
