Mijn ervaringen als dokter-stagiair in het districtsziekenhuis van Oradea, Roemenië
19-09-2008
Foto's SMURD en brandweer
Foto's van mijn bezoekje aan de brandweerkazerne en de SMURD. Morgen ga ik nog eens en probeer ik nog meer foto's te trekken, maar die zal je dus pas te zien krijgen wanneer ik terug ben.
de Dodge-MUG-wagen die vanaf oktober in werking moet gaan overdag aan het ziekenhuis
het first-responder-voertuig
de reserve-Krafter, gedoneerd door de stad Oradea
de twee voertuigen in gebruik, in rotatie
de uitrusting: Corpulse monitor met modules, Oxylog 2000, twee spuitpompen
Op interventie aan het neurologie-ziekenhuis
Aan de gasfabriek voor zuurstof. Pittig detail: in het gebouw tussen de gasflessen, buiten, overal werd hier gerookt...
Dr Szabo, de oudere MUG-arts, van Hongaarse afkomst, met een voorliefde voor witte magie en mediatie en duistere nevenhandeltjes waar zijn vrouz niets van mag weten, vandaar dat hij dagelijks overhuis moet om zijn post na te kijken...
Vandaag ga ik eindelijk een dagje mee met SMURD. Ik sta op tijd op en kom Dr Duse nog net tegen. Hij begint zowaar een persoonlijke babbel ver zijn zoontje van 8 dat graag paardrijdt in Baile Felix, dat hij maar een paar dagen per week kan zien omdat hij teveel werkt enz... Echt een heel vriendelijk en toegewijd man, die heel erg veel voor zijn patienten overheeft.
Ik haast me snel nog even langs het winkeltje en besluit an toch even langs de spoed zelf te wandelen. Het zu nl stom zijn om de SMURD te mislopen door naar de kazerne te wandelen terwijl hij net binnenkomt... Ik heb juist gegokt want de SMURD brengt net een polytrauma binnen. Dr Borcea is van wacht dus alles is proper in orde: twee lijnen, vacuummatras, halskraag, valium, fentanyl...Op het kwartier dat ik sta te wachten, komt er e cardioloog een echo van het hart maken om tamponade uit te sluiten en een radioloog om een echo van de buk te maken, geheel volgens traumaprotocol... Naast de net binnengebrachte patient ligt een ander polytrauma met bilateraal open onderbeenfractuur.
Het is echter tijd om terug naar de kazerne te gaan en ik krijg op de kazerne een zeer uitgebreide uitleg over het nieuwe prehospitaalsysteem in Oradea dat men begint te ontwikkelen. Kort samengevat hoe het vanaf oktober zou moeten zijn:
-in de provincie Bihor rijden 9 ziekenwagens rond, ongeveer uitgerust zoals de SMURD, maar met twee pompieri, die een opleiding tot ambulancier hebben gekregen, Zij mogen geen lijn steken, geen medicatie geven, geen tubes steken, enkel de basis, dus vergelijkbaar met de ambulanciers in Belgie. Indien het serieuzer is, of indien de oproep van het begin serieus is, komt de SMURD hen tegemoet. Alle ziekenwagens -alle 9- zijn uitgerust met monitoring met telemetrie: zij kunnen de gegevens van de monitor, ook EKG, doorsturen naar het ziekenhuis, naar een arts.Zo hoeft deze niet steeds tp te komen of weet hij op voorhand al hie ernstig de situatie is... Dit systeem is nog niet operationeel, maar de modules hiervoor zijn al aanwezig. Door de spreiding is de volledige provincie gedekt door first-responders, ter plaatse binnen de 15 a 20 minuten...
-in de brandweerkazerne staat permanent een SMURD-ziekenwagen, uitgerust met spuitpompen, aspiratie, corpulsmonitoring, beademing..., bemand met 1 pompieri en 1 VPK, met uitgebreide standing orders -aangevuld indien telefonisch contact-, mogelijkheid tot intuberen, medicatie geven etc. Indien het te serieus, kunnen ze de arts ter plaatse laten komen. S nachts verblijft ook de arts op de kazerne, zoals dus nu het geval permanent is.
-op spoed zal overdag de arts gewoon meehelpen op spoed. Zo kan hij de nu al overbelaste spoed mee runnen en dus efficienter ingezet worden. Bij een oproep vertrekken hij, een VPK en een chauffeur vanop de spoed met een gloednieuwe Dodge-jeep als MUGauto, met exact hetzelfde materiaal als de SMURD, maar uiteraard geen plaats voor de patient. Indien de interventie meevalt, kan de arts gewoon terugrijden, indien het ernstiger is, gaat de arts mee met de patient...
Momenteel staan er volgende nieuwe wagens op de brandweerkazerne: -MUG-Dodge-auto -VW transporter: first-responder-voertuig, uitgerust zoals SMURD, bijna identiek, inclusief telemetrie, medicatie, etc -2 VW krafter, 1 betaald door stad Oradea, 1 betaald door provincie als reserve voertuig, in rotatie met andere SMURD-voertuig -1 Mercedes sprinter, betaald door ministerie, in gebruik vandaag als SMURD.
Ik vind dit persoonlijk zeer indrukwekkend: hypermoderne wagens, uitgerust met topniveau materiaal, goed dekking first-response, mogelijkheid tot upgrading van een interventie met artsen en downgrading dankzij een VPK met standing-orders...Dit opgeteld met de gemoderniseerde spoed, doet mijn tenen tintelen van enthousiasme. Nu de link nog met het rest van de hulpverleningsketen, maar als je mijn beschrijving leest van 1 jaar geleden en je leest ze nu, is er duidelijk een immense vooruitgang. Indrukwekkend en iets waar wij alleen maar van kunnen dromen...
Terwijl Dr Borcea alles uitlegt, krijgen we echtereen klini-oproep:we moeten een patient naar de prive-CT brengen. Bij aankomst terug op de spoed blijkt de patient met het polytrauma dat daarstraks al geagiteerd, geintubeerd. Met fentanyl houden ze hem nog net onder de tube, maar nog voor we hem verbedden, moeten we fenta bijgeven om hem voldoende te laten slapen. Wanneer hij volledig op onze brancard en in onze ziekenwagen gereden is, en we eigelijk vertrekken, begint hij terug te vechten...Ik geef hem nog wat fenta en zal tijdens tijdens de volledige rit blijven doen. Ik merk ook dat de twe IV lijnen die steken, vlak naast elkaar steken, waarvan 1 dus niet loopt. Op CT aangekomen moeten we nog even wachten en ik moet de overige fenta geven om het voldoende te laten slapen. Bovendien raakt de zuurstof van oze beademing meer en meer op. Wanneer we eindelijk naar binnen kunnen, loop ik snel naar buiten naar de wagen om etomidate - een anestheticum- op te trekken en geef hem hiervan -meer mag niet van de dokter- 1cc... Hiermee blijfthij slapen tot de volledige CT gebeurd is en al ballonnerend gaan we terug naar buiten. Omdat we op dat moment maar 1 lijn hadden en de patient voortdurend geagiteerder werd door de gebrekkige sedatie, besluit ik een tweede, brede lijn bij te sluiten en route -tijdens het rijden- zodat we toch zeker een lijn hebben als we de andere verliezen... We rijden met het resultaat - bilaterale longcontusie, hersenoedeem en bekkenfractuur- terug naar de spoed en leveren de patient, na bijna een volledige ampul etomidate, terug af bij de urgentiste ginder.
De plaats waar we de CT maakten is het spitalul pelican, een prive-initiatief van een aantal dokters, gehuisvest in een eerder klein gebouw -waarnaast ze een nieuwe grote privekliniek aan het bouwen zijn, met moderne onderzoekstoestellen, CT, radiologie, consultaties allerhande, medische analyse, patientenvervoer... Ik zou het bijna een medische multinational willen noemen, aangezien ze geneeskunde echt als een supermarkt aanbieden overal op affiches, op hun eigen wagens. Het centrum is echter prive en dus duurder en dus niet voor iedereen beschikbaar...
Na dit ritje bestellen we pizza, maar zoals dat op de spoed en de MUG altijd gaat, worden we weggeroepen voor een urgentie vlak na de bestelling, de pizza zal dus nog even moeten wachten. We moeten naar een klein dorpje, net buite Oradea, voor een vermoedelijk herseninfarct. Marin, de verpleegkundige, vertelt me onderweg dat er protocols bestaan, waarbij ngl de oproep een ander team wordt gestuurd. Wij ijn een Terapie Intensiva Mobile, TIM, de hoogste categorie, die wordt uitgezonden bij: Verkeersongevallen, rea's, infarcten, werkongevallen, branden etc. Vaak zijn deze oproepen fout of volgt men het protocol niet, maar zo staat het op papier. Op een bepaald moment rijden we voorbij een kiezelweggetje waar het blijkbaar te doen is. Een oude vrouw staat naar ons te wuiven. We gaan met ons materiaal het huisje binnen en treffen een oude man op de grond aan, licht schokkend. Na monitoring en klinisch onderzoek, besluiten we dat het inderdaad om een klein herseninfarctje gaat. Terwijl de brandweerman en Marin de brancard nemen, prik ik een IV lijn -met glucose, toch niet echt standaard voor neurologische problematiek- en we vertrekken naar het neurologisch ziekenhuis. We gaan dus niet naar de spoed, maar naar het ziekenhuis, recht tegenover de psychiatrie driehonderd meter verderop.
Het neuro-ziekenhuis heeft een andere directie, is dus volledig onafhankelijk van het ziekenhuis waar ik werk en is vreselijk qua structuur. Ik durf geen foto's te trekken, maar we moeten de brancard binnendragen en tientallen trapipen op en af dragen voor we voor een klein kamertje staan, dat de spoedopvang moet voorstellen. Geen zuurstof, geen monitror, enkel een onderzoekstafel en een bureau... De patient wordt snel onderzocht en er wordt beslist hem op de ATI te leggen.
Ik moet me hier echter niet veel bij voorstellen, want ze hebben daarzelfs geen beademingstoestellen. Blijkbaar intuberen ze regelmatig mensen, maar die moeten dan spontaan blijven ademen. Lukt dat niet, bellen ze SMURD en balloneren ze tot die er is. Duurt dat een uur, dan duurt dat een uur...Vaak worden ook op de spoed patienten afgeleverd die totaal gedecompenseerd zijn, omdat men niet weet hoe men deze moet aanpakken... Het gebouw zelf is echt vooroorlogs en antiek, met grote wenteltrappen, hoge ramen en zuilen. Ik had graag foto's genomen om het verschil met het spitalul judetean te laten zien-daar tegen is mijn ziekenhuis nog hypermodern-. Ik begin te beseffen dat ik nog veel meer van de geneeskunde in Roemenie moet zien...
Hierna rijden we ineens door naar de spoed, omdat we terug en beademde patient naar CT moeten brengen. Wanneer we op CT aankomen, moeten we echter nog even wachten en iedereen stapt uit om een sigaretje te roken. Pas even later besef ik dat niemand naar de beademde patient omkijkt en die dus nog alleen in de ziekenwagen ligt...Het nadeel van het afneembaar scherm van de monitor is dat ze het te gemakkelijk nemen. Je kan de patient volgen, hoewel jij buiten staat e de patient nog binnen ligt...
Uiteindelijk kunnen we de CT toch nemen en de patien blijkt een massieve hersenbloeding te hebben, met verschuiving van de middenlijn. De patient heeft dan ook weinig tot geen kans op overleven, laat staan in welke staat...
Na een rustig dagje (toch mijn eerste lijn 'op straat' kunnen steken...) keer ik terug naar het ziekenhuis. Morgen zijn we immers terug van wacht...
Ik wandel tegen 10u naar de brandweerkazerne, aangezien Dr Duse geregeld heeft dat ik met de SMURD meekan. Daar aangekomen blijkt de SMURD echter net op interventie te zijn. Na even wachten komt die er toch aan en nog voor ik iets kan uitleggen, springt Dr Szabo -de oudere dokter- uit de ziekenwagen en duwt mij er bij in. Blijkbaar komen ze hem enkel afzetten na de nachtshift, want met loeiende sirenes scheuren we terug naar het Spital, waar ik dus net vandaan kom. Daar aangekomen na nogal een dolle rit, zegt Dr Borcea, het diensthoofd van de spoed en vandaag van wacht voor de SMURD, dat er geen plaats is aangezien er een brandweerman-stagiair meerijdt. Hij nodigt me echter uit mee op de spoed te volgen en morgen gewoon wel met de SMURD mee te rijden.
Op de spoed zelf is het behoorlijk rustig. Wanneer ik binnenkom ligt er nog net een patient met een hartprobleem, maar verder is het leeg. Even later komt er een andere man binnen, met pijn op de borst. Hij heeft een hartritme van tegen de 220 en zijn bloeddruk is dalende. Hij moet dringend een infuus hebben, wat ik snel plaats en hij krijgt zuurstof en een ECG. Hij blijkt een snel ritme te hebben dat snel geshockt moet worden. Alles wordt klaargelegd om eventueel te intuberen en te reanimeren, de senior-nurse vande rea-kamer wordt erbij gehaald en met doet de patient zachtjes is slaap, zodat hij wel slaapt, maar nog wel zelfstandig ademt. Nadat hij helemaal weg is, shocken ze eenmaal met 150 joule en zijn ritmestoornis is opgelost. Naderhand moet er nog een bloedgasje geprikt worden. Ik begin het vertrouwen blijkbaar toch wat te winnen van de verpleging vandaag, want wanneer het hen niet direct lukt, mag ik ook eens proberen en gelukkig voor mij, slaag ik erin de arterie te vinden...
Even later komt de volgende patient binnen: de man heeft maar 1 been en heeft met een groot mes in zijn buik gestoken om zelfmoord te plegen. De man ik stabiel, maar heeft slechts 1 lijn en gezien de vermoedelijke diepte van het letsel -buikinhoud in de diepte zichtbaar, hoewel maar een snee van +/- 5 cm, plaats ik een brede lijn bij. De chirurg komt even kijken, vraagt een dringende echo en de radioloog stelt vast dat er geen massieve bloeding te vinden is. Hij wordt even later naar OK gebracht om de buik verder te exploreren...
Afgezien een VIP-bezoek aan de reakamer -de moeder van de burgemeester wordt binnengebracht met een vermoeden van herseninfarct, waardoor elke specialist in huis en elk technisch onderzoek uit de kast gehaald wordt om zeker niets over het hoofd te zien...- is er weinig te beleven... Het dagje kabbelt nog verder en ik bezoek s avonds met Marius nog een patient die hij met een hersenschudding op de dienst neurochirurgie heeft opgenomen. Op de afdeling merk ik dat ons departement eigelijk nog een van de beste is qua huisvesting voor de patienten. Ik zie onze patient in de kamer liggen, op een veldbedje, vlak voor de koelkast. Een andere patient ligt in een zeteltje en met zijn benen op een stoel te slapen, bij gebrek aan bedden.
We worden verder op de gang tegengehouden door een familielid van een andere patient. Ze begrijpt niet goed waarom de patient op de dienst neurochirurgie terechtgekomen is, enkel met buikpijn. Blijkt dat de brancardiers de patient op de verkeerde afdeling afgeleverd hebben en men stelt zich dan ook verder geen vragen.
De voet die jullie eerder al zagen, maar een weekje later...
OPGEPAST, GEVOELIGE BEELDEN
OPGEPAST GEVOELIGE BEELDEN
De voet is dus nog niet geamputeerd, ten minste niet chirurgisch. Er is een bijna spontane amputatie opgetreden van de eerste twee tenen. Waar ooit de dikke teen zat, gaapt nu een groot zwart gat. Aangezien de zenuwuiteinden echter vernietigd zijn, heeft de patient hier echter weinig tot geen last van.
Foto's genomen met uitdrukkelijke toestemming van de patient...
Vandaag is ons departement van wacht. Bovendien is Drs Anton beneden aan het werk. De dag verloopt zeer rustig, voor mij althans. Ik kan een hechtingke doen, een paar infusen plaatsen, een Ok'tje bijwonen... In de rea-zaal ligt een man, waarvan men niet goed weet wat hij nu precies heeft. Hij heeft een snelle pols, slechte zuurstofsaturatie, zeer lage bloeddruk. Zijn bloedgasanalyse laat zien dat hij zuur is, maar door te hyperventileren probeert te compenseren. De Pathfast toont sterk verhoogde D-dimeren, troponines en CK's, wat op longembool of hartinfarct kan leiden.
Men start het ene medicament na het andere op -digoxine, adrenaline, bicarbonaat, dopamine, glucose-, maar zijn toestand raakt er niet beter op. Hij begint moeilijker en moeilijk te ademen, en wanneer hij nog verslechtert moet hij geintubeerd worden. Uiteindelijk denk met aan een vergiftiging met ethyleenglycol, gezien zijn onverklaarde zure toestand, en we brengen hem naar de ATI.
Daar aangekomen vraag ik even naar de toestand van het gasgangreen, maar de patient blijkt overleden sinds zondagochtend...
We zien verder nog veel verkeersongevallen -brancards staan in een rij aan te schuiven... Op de UPU-majore zien we een patient met een groot hartinfarct. Men start thrombolyse op - een medicament dat het bloed sterk verdunt en klonters oplost- en brengt hem naar ATI
En paar uur later komt een ziekenwagenbrancard echter de rea-kamer binnengereden. Een patient is obstructief aan het ademen, is comateus en moet dringend naar CT vanop ATI.Het is de patient met het infarct en vermoedelijk heeft hij door het medicament een hersenbloeding gedaan - een veel geziene complicatie. Ik houd de luchweg open op de klassieke manier -kinlift, hyperextensie, terwijl men alles klaarmaakt voor de intubatie. Men geeft Thiopental en Valium en terwijl de patient zelf nog ademt, moet ik intuberen. Terwijl ik de laryngoscoop plaats, begint de patient nog te hoesten, wat de intubatie er niet op vergemakkelijkt. Ik visualiseert de stembanden echter en op het moment dat die opengaan, vraag ik om de geleider te verwijderen en kan ik tube opschuiven. Ik ausculteer en hoor enkel rechts ademgeruis. Ik zie ook direct dat de tube in cm te diep zit. Ik trek de tube terug zodat die ipv in de rechter luchtwegtak, in de hoofdluchtweg zit en zo kunnen we hem verder goed ventileren.
Omdat de patient niet volledig in slaap gedaan is, ademt hij nog zelfstandig en laat men de tube gewoon steken, zonder ballon of beademingstoestel en men vervoert de patient zo naar CT. Even later is de CT gemaakt en kan de patient terug naar ATI,nog steeds zelfstandig ademend -vechtend tegen de tube is een mooiere uitdrukking.
Op zich voorlopig een eerder rustige wacht, maar toch weer op spoed n tube kunnen steken die deze keer wat moeilijker was, weer iets bijgeleerd dus.
Gangrena gazosa, het gasgangreen, opgepast, gevoelig beeldmateriaal
OPGEPAST, GEVOELIG BEELDMATERIAAL Hieronder vinden jullie nog 'vieze' foto's van het gasgangreen dat ik op spoed zag en mee op Ok hielp. Van begin op spoed, tot na het inpakken. Gevoelige lezers kunnen beter niet doorscrollen...
Het begin, een kleine blaar op het bovenbeen
Reeds uitgebreide blaar op een halfuurtje tijd
Bemerk de schattige figuur vooraan
Het team in actie
De Lange incisie, OPGEPAST, GEVOELIG BEELDMATERIAAL
dag 7- relaaaaax , dag 8--nog meer relaaaaaaaaaaaax
Doodmoe van de lange wacht van gisteren, gaan ik en Marius vandaag naar zijn huis. Er moet nog wat gewerkt worden rondom zijn huis en we werken heel de voormiddag goed door om de omheining van zijn tuin af te maken. Christina, zijn vrouw, heeft een heel kritisch oog en het is duidelijk wie hier de broek draagt.
S middags krijgen we wederom een heerlijk klaargemaakt maal en ik begin wat te doezelen op de zetel. De schoonbroer van Marius brengt me dan maar terug naar huis en ik besluit om bij Drs Anton te blijven op de UPU-majore. Ik heb blijkbaar net een steekpartij gemist en verder gebeurt er die nacht ook niet veel.
Zondagochtend slaap ik eindelijk wat uit tot 8u en ik wandel samen met Dr Balaj naar zijn appartement. Hij maakt een eenvoudige maaltijd, ik ontmoet zijn ouders en we fietsen terug naar het ziekenhuis om mijn zwemgerief op te pikken. Het is immers fantastisch weer en we besluiten naar Baile Felix te fietsen. Baile Felix is een dorpje dat enkel uit hotels, vakantiehuizen en zwembaden bestaat en waar de Oradeadeese (?) bevolking gaat zwemmen. het bijzondere is dat het thermaal water is, uit warm waterbronnen, waardoor ze het water moeten afkoelen om het te kunnen gebruiken. Marius komt per auto achterna en we blijven er een aantal uurtjes. Fietsen naar Baile Felix is niet zonder gevaar: er is geen fietspad, geen verharding naast de weg en je fietst eigelijk op de autosnelweg -hoewel die term in Roemenie eigelijk nog niet bestaat...- Een hachelijke onderneming.
Terug in Oradea gefietst, ga ik nog een Italiaans hapje eten en ik kruip op tijd is mijn bedje...
De UPU heeft zijn eigen echografie toestel, gebruikt door de radioloog van wacht bij grote trauma'a of door de uroloog, chirurg etc die op spoed snel een echo willen maken.
De karretjes waar alle materiaal in opgeslagen zijn -kompressen, tubes, hechtmateriaal...
De bedden worden met niet meer gescheiden dan een gordijn aan de zijkant. Als je da gang binnewamdelt en men doet op een van de bedden een rectaal toucher, kan je gemakkelijk meevolgen...Ook als andere patient, familielid of toevallige passant...
De grote zaal, UPU-majore. Elk bed heeft monitor en een spuitpomp, om medicatie zeer gecontroleerd te geven. De monitors kunne op een groot scherm aan de balie gevolgd worden. Hier staan twee tot drie verpleegkundigen in voor zeven bedden, die ook zelden leeg zijn...
De reserve-reazaal, volledig uitgerust om twee beademde, intensieve patienten gedurende enige tijd op te vangen...
De gebruikte rea-zaal, eveneens voor twee patienten. Er zijn 1 tot twee verpleegkundigen, vnl de anciens, die hiervoor zorg dragen. Zij doen echter shiften van 24 uur...
Een overzicht van minst urgent, naar kritiek, met een paar close-ups van een aantal materiaal
De UPU-minore, 10 niet-gemonitorde bedden, die bijna steeds vol liggen, zelfs s nachts vaak, waar vooral chirurgische gevallen gelegd wordem. patienten blijven nooit op de spoed, ze gaan altijd naar huis of naar de kamer, zelfs s nachts. VPK doen nooit transport van bloed, patienten, aanvragen, fotos etc, wassen nooit, doen de patient nooit naar de WC, zij doen enkel en alleen de verpleegkundige taken en de administratie, waardoor je inderdaad een drukke spoedzaal met 10 bedden met twee a drie verpleegkundigen kan runnen. De tien bedden zijn in een 3/4 cirkel gerangschikt rond een centrale desk. De ene gang mondt uit in de deur naar de UPU-majore links en de wachtzaal rechts, de andere gang gaat naar de reserve-reakamer, de radiologiezaal voor spoed en de gang naar het beddenhuis.
De Amerikaans en Londense student en Engelstalige verpleegkundige Relli tijdens een rustig nachtmoment
Tijdens een nachtje wacht: Dr Berrero, een Gyros-halende assistent die verder weinig belang heeft in het verhaal, Carmen -de OK-VPK, Dr Balaj, een assistent van Dr Duse en een anestesieverpleegkundige...
VPK Eva en haar collega tijdens een nacht van 12 u
Rechts machoman Soso, de assistent van dr negrini
De benen van een verpleegkundige, om te bewijzen dat die korte rokken echt bestaan
Olivia, een andere Ok-verpleegkundige met steeds overdadige schminktoestanden
In Belgie doen de Roemenen het harde werk in de bouw, hier in Oradea, zijn het de Belgen die achter de tralies gaan voor zwartwerk...
Een afgetrainde, in het zweetgewerkte en zwaar onderbetaalde bouwvakker
Het materiaal zorgvuldig uitgestald voor het begin van het OK De nieuwe scopietoren, naast een veel minder kostbare student :) Dr Duse en zijn assistent Balaj bereiden zorgvuldig voor Het hele tean kijkt gespannen toe... Een close-up van de hoofdrolspeler, de galblaas herself %%% FOTO7%%% En hier is ie dan %%% FOTO8%%% Het dreamteam: rechts Dr Duse, de chef en Dr Balaj, een van zijn assistenten. Op de achtergrond Dr Calin, mijn steun en toeverlaat. Links Dr Bustea, rechterhand van Dr Duse en sous-chef en Carmen, de verpleegkundige met een indrukwekkende anatomische kennis...
Bij Marius thuis. Hij kocht nog maar net een huis op een nieuwe verkaveling, waar men nog volop aan het bouwen is, maar waar hij al eerste is kunnen intrekken.Het is een verkaveling net buiten Oradea op het platteland, als uitbreiding op het dorpje Paleu... %%% FOTO9%%% Vooraanzicht %%% FOTO10%%% achteraanzicht De straat in aanleg Het heerlijke maal, bereid door Christina, zijn vrouwtje Marius en zijn fantastische dochter Daria Het minimeertje in aanleg voor hun voordeur
Terwijl ik nog wat hechtingen doe, met wat later de zoon van Dr Negrini zal blijken, haar ik de achtergrond iets over een fasciitis necrotisans. Dit is de wetenschappelijke naam voor een infectie van de spierenomhulsels, die zeer gevaarlijk kan zijn en tot de dood leidt indien die niet snel behandeld wordt. Ik ga even kijken en de patient is een oudere man met diabetes -betekent meer infectiegevaar- die op zijn linkerbil en bovenbeen een blauw-zwartkleurige vlek heeft, bedekt met een aantal blaren. De pattient is bleek, zweterig en heeft een snelle pols. Typisch aan dit 'gasgangreen' -een andere wetenschappelijk naam voor de uitgebreide infectie- is dat wanner je over de huid voelt, je lucht voelt verschuiven, voelt kraken, zoals je sneeuw voelt kraken.
De patient heeft dus een groot gasgangreen, heeft alle tekens van shock -septische shock voor de insiders- en gezien de uitgebreidheid, heeft hij weinig kans op behoud van het been, laat staan van het leven... terwijl Dr Negrini -chirurg van wacht- de plastisch chiriurg op de hoogte stelt, gaat de rest een sigaretje roken. De patient heeft echter nog geen infuus en lijdt helse pijnen. Gezien de beginnende shock besluit ik dan ook twee grote IV-lijnen te plaatsen en ik geef wat Algocalmin -iets tegen de pijn.
De plastisch chirurg is een zeer vriendelijke, franssprekende man en hij nodigt me mee uit om te assisteren tijdens het OK. omdat dit een uitzonderlijk OK is, heb ik echter graag foto's van het been -didactisch bedoeld uiteraard- en een vriendin van hem toevallig meekwam, belooft de foto's te maken gedurende de operatie. Toeval wil dat zij een Waalse is die al 12 jaar in Roemenie woont.
Ik zal proberen eenvoudig uit te leggen hoe ernstig het er voor de patient uitzag. Gasgangreen wordt veroorzaakt door een zeer gevaarlijke, weerstandige bacterie, soms een 'vleesetende bacterie' genoemd, omdat ze letterlijk spieren en weefsel doet wegrotten. De patient wordt letterlijk door de infectie van binnenuit opgegeten. De snelheid van de infectie laat zich -ook op de foto's- zien: Op spoed voel ik de lucht onder huid nog ergens halverwege de dij. Een halfuur later voelen we al lucht thv onderbeen en een uurtje later is ook de enkel betrokken.
Waaruit bestaat de behandeling van dit gangreen? Het wegsnijden van ALLE rottend weefsel... We maken een incisie over het aangedane stuk op het bovenbeen en dit staat door de lucht ondertussen zo gespannen dat het been bijna vanzelf verder openscheurt tot op de spier. De spier puilt uit de huid door de overdruk in het been. We snijden van aan de lies, tot aan de nekl het been volldig open. hetzelfde doen we aan de achterkant. Om niet in details te treden, wanneer het been geopend wordt, loopt het sap vamzelf uit de wonde en we zien dat niet enkel de huid en het vetweefsel zijn aangedaan, maar dat er ook lucht zit in de spieren zelf. De quadriceps, zo ongeveer de grootste spier in het lichaam, kan je gewoon met een pincet lostrekken...Wanneer je de spier aanraakt, duw je ze tot moes. En bij aanraking, trekt die niet meer samen. De enige mogelijkheid nu is nog een amputatie van het volledige been en de helft van het bekken. Echter, gezien de uitbreiding van het letsel tot beginnend naar de buik en gezien de slechte toestand van de patient, besluit de chirurg het been zo open te laten, in te wikkelen en proberen met vocht en antibiotica de patient te redden. De kans hierop is echter zeer zeer klein...
Triest, maar zeer leerrijk geval, want als je als arts een gasgangreen in het beginstaium zou missen, heb je zeer grote kans op een slechte afloop...
De patient wordt op intensieve gelegd en ik ga nog even langs bij de gereanimeerde oude man. Hij heeft terug hersenactiviteit, kan alles bewegen, maar is nog steeds niet wakker...
Nog een laatste berichtje voor ik naar het centrum vertrek. Wanneer ik nog even op de UPU-minore passeer, vraagt een van de VPK-en me de draadjes bij een patient te verwijderen. Hij blijkt Engels te spreken en, hoe klein kan de wereld zijn, hij woont op het St-Jansplein in Antwerpen en is wegenbouwer...Hij is hier op een vakantie voor zijn familie. Zijn gehechte wonde aan de vinger is echter zwart langs de randen en wanneer ik de wonde bekijk en de draadjes verwijder, staat deze een beejt open en komt er vocht uit. Bij het schoonmaken met zuurstofwater en betadine, komt er steeds meer en meer van het weefsel los em ik besluit Soso, de assistent erbij te halen. De wonde is immers vuil, de wonderranden zijn dood weefsel en zo gaat de vinger heel lelijk genezen en een groot, immobiliserend litteken achterlaten. Soso verwijst de patient naar plastische chirurgie de volgend dag... Ik stel de patient gerust dat dit in Belgie ook zou kunnen voorvallen. Alleen is de kans natuurlijk 'iets' kleiner. Maar dat vertel ik hem er niet bij uiteraard...
Na een verkwikkende nachtrust en een lauwe douche -ik vrees voor het warm water de komende dagen -, doe ik mee de zaalronde. Dr Duse blijkt in Budapest te zijn voor een congres en er zijn dus maar zeer weinig OK's. Aangezien Soso van wacht is -Dr Negrini's assistent- ga ik met hem naar beneden, naar de spoed. Soso wel vriendelijk, maar legt zelden iets uit in het Engels, hoewel hij het goed spreekt en een beetje een laissez-faire maco-tyoe. Niet echt mijn stijl dus. Bovendien lopen er nog twee assistenen en 5 studenten rond, allemaal om Soso te helpen en te volgen. Ik hecht een patient, maar ik besluit me verder wat te terug te trekken. de studenten zijn 3e en 4e jaars en ik ik geef hen dan ook graag de kans om het hechten wat te oefenen. Men is hier heel vreemd over steriliteit. Wanneer ik nog maar kijk naar de steriel veld zijn ze al bang dat het vuil wordt, maar die goudenarmband die ze over hun steriele handschoen laten glijden is dan weer geen probleem... Begrijpe wie begrijpe kan.
Ik ontmoet vier studenten uit Oradea, allen goed Engelssprekend en ze nodigen mij uit om vanavond iets te gaan eten in het centrum. Een aanbod dat ik niet afsla...
Het wordt wat rustiger op de UPU-minore en ik besluit even naar de andere spoed te gaan zien. Daar ligt een patient -verward, slaperig, halfzijdig verlamd- die dringend een CT nodig heeft. Aangezien echter de CT van het ziekenhuis stuk is, belt men de SMURD, die dan dienst doet als klini-mobiel, en die dringend transport doet tussen de spoed en de private CT. Even later is de SMURd terug op spoed, ditmaal om een patient met een groot hartinfarct weg te brengen naar Timi Soara, een grote universiteitsstad 100 km van Oradea, waar men gespecialiseerd cardiologische interventiemogelijkheden heeft -'een stent steken'. In Oradea is men bezig een angiografie te bouwen - om de diagnose van een afgesloten bloedvat te stellen - maar er zijn vele tegenstanders. Een complicatie bij dit onderzoek heeft echter soms cardiochirurgie nodig. Dat heeft men echter enkel 100 km verderop in Timi Soara of Cluj Napoca...
Ik wandel even voorbij de rea-kamer en zie dat ze net een patient overleggen. Een oude, vuile dame ademt zeer oppervlakkig en traag. Ze heeft wel een zuurstofmasker op, maar dat staat niet volledig open. De assistent, Alexandru, probeert -net als drie andere verpleegkundigen - een IV lijn te plaatsen, echter zonder succes. De patient heeft volgens de monitor een pols van 60, maar ik voel niets en wanneer ik een seconde later terug naar het scherm kijk, zie ik een flat line, asystolie... Ik begin te masseren en dan breekt de paniek los. Alexandru probeert te intuberen, maar lukt daar maar niet in en zijn eerste poging is dan ook verkeerd. Pas na een vijtal minuten lukt het hem een tube te steken. Een verpleegkundige neemt over met pompen en ik begin atropine en adrenaline op te trekken...
Drie verpleegkundigen proberen een IV-lijn te steken, niemand denkt aan de -medicatie via de tube ( een alternatief voor de intraveneuze vorm indien nodig) , de beademingsballon krijgt nog steeds geen zuurstof en de VPK pompt tegen 50 ipv tegen 100... Uiteindelijk wordt toch adrenaline via de tube gegeven, een IV-lijn zal nooit lukken en de patient zal het ook nooit halen. Reanimatie versus UPU-ploeg: 1-1... De vorige rea-patient had statistisch gezien weinig kans, maar haalde het. Deze patient, binnengebracht door een prive-amubulanceteam, had wel een kans: had de intubatie vlotter verlopen, had men direct medicatie gegeven, had dat infuus direct gelukt. Dit zijn allemaal echter factoren die soms kunne mislopen: elke tube kan soms moeilijk gaan. Maar die patient had thuis al geintubeerd moeten worden. De patient had geintubeerd moeten worden voor ze stilviel. Ze had eigelijk nog redelijk wat kans, maar door de totale chaos die er heerste, liep er nogal veel mis...
Ik mag van Alexandru nog even intuberen en het lukt me. Pfieuw.
Wat opvallend is en was gisteren: tijdens de rea, tijdens het opvangen van de zwaargewonde etc, terwijl we nog bezig zijn maw, begint een logistiek de patient te wassen. Terwijl ik sta te reanimerenm begint zij de voeten te wassen. Heel bizar, maar getuigt van heel veel respect voor de patient vind ik...
Bon, het vervolg van dag 5 kabbelt een beetje voort zonder veel bijzonders. Ik kan nog wat bloed trekken, maar verder is er weinigte doen...Tot... Tot ik even langs de UPU-minore wandel, de spoed-afdeling waar ik vorige wacht zoveel kon hechten. De Engelstalige verpleegkundige is weer van dienst en ze zegt dat ze 'een schoon gevalleken' heeft...
Samen met drs Anton -de urgentiste van wacht- kijk ik naar een man, binnengebracht door de private-ambulance en door de triage-VPK op de UPU-minore gelegd, die werd aangereden door tractor. Zijn linker onderbeen staat in een vreemde hoek. Hij heeft geen halskraag of spalk en 1 IV-lijn.
Gezien de ernst van impact en gezien de scheefstand van het been en gezien de schaafwonden op thorax en abdomen -borst en buik- wordt hij naar de UPU-majore gebracht, de urgente spoedgevallen de grote zaal met monitoring (met halskraag en beenspalk). In de tien minuten die tussen het eerste contact met de patient gaan en zijn transport over 10 meter van zaal A naar zaal B, staat er een echografie-toestel met radioloog en een chirurg klaar. De patient wordt naar de grote zaal gereden en samen met de verpleging -zij links, ik rechts - plaats ik een brede IV-lijn -in totaal krijgt hij er drie. De patient krijgt verder zuurstof en een blaassonde.
We onderzoeken de patient verder en vinden: -nl neurologisch onderzoek -verplaatste claviculafractuur rechts -subcutaan emfyseem rechts axillair en dorsaal - thoracale drukpijn lateraal -pijnlijk en gevoelig abdomen -stabiel bekken - geexoroteerd onderbeen, maar normale stand van de knie: open, sterk verplaatste fractuur van linker onderbeen.
Ik ausculteer nl ademgeruis langs twee kanten. De radioloog doet een FAST -echo van de buik in spoedomstandigheden- van de buik en vindt vrij vocht thv de ruimte tussen nier en lever, nier en milt en thv Douglas - een ruimte in de buik onderaan de blaas. De ptt heeft dus een zgn hemoperitoneum, 'bloed in de buik'. Het lijkt me onnodig, maar de chirurg is niet overtuigd van het resultaat van de echo en doet een peritoneale lavage. Hierbij steekt hij een katheder rechtsreeks in de buik van de patient, laat vocht inlopen en wacht dan of er bloed terugkomt. Indien er bloed terugkomt, kan dit een teken zijn van een gescheurd en bloedend orgaan.
De patient wordt naar de radiologie gebracht -waar trouwens een radiologie-zaal op spoed zelf beschikbaar is- waar we foto's nemen. Resultaat: verplaatste, versplinterde -communitieve- tibia en fubula fractuur -dubbele breuk van het onderbeen. Ribfractuur rib 5-6 links.
Ondertussen zien we ook bloed terugkomen van de buikspoeling en de patient wordt dan ook dringend naar OK gebracht. Ik nam foto's van de lavage, omdat dit bij ons wegens snel beschikbare CT's verwijderd is.
Indrukkwekkende trauma-opvang...Op 20 minuten tijd: 3 IV-lijnen, bloedname en bloedkruisproef, blaassonde, echo, RX, lavage en op OK...Wie doet de Roemenen in Oradea dat na?
Ik plaatste voor de eerste keer een brede IV-lijn bij een zware traumapatient en ik was van de eerste keer juist en blijkbaar verdien ik daardoor het vertrouwen van de verpleegkundigen wat...
We zijn nog maar net klaar met opruimen als de SMURD binnenkomt met een patient. Dr Szabo is de MUG-arts van wacht en hij is een zeer oude arts, die geen woord Engels spreekt of verstaat, maar een zeer vriendelijk man... De patient die ze bijhebben is een patient met een hepatisch encephalopathisch coma -coma tgv leverfalen. Hij ademt amper, heeft een lage druk -7/5, lage saturatie 69% en heeft een ongelofelijk dikke buik -tgv ascites, leveervocht wat opstapelt. Drs Antn verwijst haar collega onmiddellijk naar de rea-kamer en we verbedden de patient. Lumi, de VPK neemt de suiker -glycemie- en vindt een glycemie van 43. Nu niet echt een waarde om volledig weg te zijn denk ik, maar we gevem tocht 6g glucose in shot. Ik plaats nog een brede IV-lijn bij, geef 15l zuurstof en begin aan het klinisch onderzoek. De man heeft een kikkerbuik, een medische term om te zeggen dat de patient tgv leverfalen een gigantische buik heeft, volledig opgespannen tgv vocht dat opstapelt in buik, ledematem, scrotum... Hij heeft uitgezette navelvenen -gedillateerde paraumbilicale venen , caput medusae - en spidernaevi -spinvormige haarvatmisvormingen... Hij heeft vocht in zijn beide benen, scrotum, penis en buik. Bij auscultatie vind ik niets bijzonder...Neurologisch onderzoek vindt een volledig comateuze patient, met vertaagde pupilreflexen.
Ik probeer een bloedgas te nemen, maar gezien de druk ondertussen 5/3 is dat 'nogal moeilijk'. Lumi -de verpleegkundige, lukt er wel in. De patient gaat echt slecht ondertussen en men besluit te intuberen. Dr Szabo zet zich aan het hoofd en vraagt 10 mg diazepam -Valium - meer heeft de patient niet nodig om beademd te worden. Ik vraag snel aan Dr Szabo of ik 1 keer mag proberen. Hij kijkt vragend naar DRs Anton en zij zegt 'da sigur', wat betekent 'ja zeker'. Ik zet me aan het hoofd, de patient krijgt zijn valium en ik breng de laryngoscoop in. De patient ademt nog zelf, ik plaats de tube, verwijder de mandrain en na een tiental seconden is de patient geintubeerd. Pfieuw....Omdat de patient zo vol vocht zit, belemmerd de dikke buik de ademhaling. daarom plaatst drs Anton, net als de chirurg bij de vorige patient, een gelijkaardige drain in de buik, ditmaal om het ascitesvocht in een emmer te draineren. In totaal draineren we ongeveer 3 liter uit de buik, en dan zijn w nog niet eens half... Ik sondeer de patient nog en daarna kan hij naar ATI, de intensieve...
Zeeeeeeer leerrijke dag, complimenten vam de urgentisten en weer een ervaring rijker.
Ik besluit dan ook even naar de stad te gaan voor een warm, lekker avondmaal. Daarna keer ik terug naar de spoed, voor wie weet, een volgend avontuur...
Het gangetje tussen twee operatiezalen waar men lag te wachten terug wakker werd
Het materiaal zorgvuldig uitgestald voor het begin van het OK
De nieuwe scopietoren, naast een veel minder kostbare student :)
Dr Duse en zijn assistent Balaj bereiden zorgvuldig voor
Het hele tean kijkt gespannen toe...
Een close-up van de hoofdrolspeler, de galblaas herself
achteraanzicht 
Het heerlijke maal, bereid door Christina, zijn vrouwtje
Marius en zijn fantastische dochter Daria
Het minimeertje in aanleg voor hun voordeur
