|
onstaan en opkomst van MRSA
Het resistent worden van bacteriën tegen antibiotica is een normaal en te verwachten verschijnsel. Het is gebaseerd op het aloude principe van de evolutie, namelijk de "overleving van de sterkste", in dit geval van de meest resistente kiemen bij blootstelling aan antibiotica. Het verontrustende is niet dat er resistente bacteriën ontstaan maar wel dat het zo snel en zo massaal gebeurt, en dat oorspronkelijk zeer gevoelige bacteriën op nauwelijks 50 jaren antibioticatherapie een evolutie hebben doorgemaakt die in miljoenen jaren vooraf niet is opgetreden. De oorzaak is de extreem hoge selectiedruk waaraan deze bacteriën blootstaan door massaal gebruik van antibiotica in de gastheerpopulatie.
Reeds in 1944 noteerde Flemming dat sommige stammen van Staphylococcus aureus in staat waren penicilline te vernietigen, en hij waarschuwde dat misbruik van penicilline kon leiden tot selectie van resistente bacteriën. Deze waarschuwing ging verloren in de roes van de ontdekking van steeds maar nieuwe soorten antibiotica. In 1960 waren reeds meer dan 80 % van de S. aureus stammen penicilline-resistent.
Nu is 90% van de S. aureus stammen ongevoelig voor penicilline. In de jaren 50 verscheen de epidemische of ziekenhuisstafylokok, resistent voor penicilline en dikwijls ook voor andere antibiotica, die zich in enkele jaren wereldwijd verspreidde en tot ongeveer 1960 voor ernstige epidemieën van stafylokokkeninfecties in de ziekenhuizen zorgde. Er ontstond opnieuw de dreiging van oncontroleerbare en onbehandelbare stafylokokken-infecties. Door het beschikbaar komen in 1959 van meticilline werd deze bedreiging weer weggenomen. Aanvankelijk was men van mening dat meticilline-resistente S. aureus (MRSA)niet zouden kunnen ontstaan maar geleidelijk aan moest men deze mening herzien.
In de ontwikkeling van MRSA zijn twee fasen te onderscheiden. Vanuit Europa werd tussen 1968 en 1975 een toename gemeld van MRSA-stammen in de ziekenhuizen. Na 1980 begint in Europa de tweede epidemische fase van MRSA. Deze MRSA-stammen verspreiden zich snel in de ziekenhuizen en door deze snelle verspreiding kunnen grote epidemieën ontstaan. Ook geven deze MRSA-stammen aanleiding tot behandelingsproblemen omdat ze voor veel soorten antibiotica resistent zijn.
 Op onderstaande figuur kan men goed zien hoe de MRSA bacterie zich in nog geen 10 jaar kon verspreiden over België.
Ontwikkeling van resistentie op antibiotica.
Antibiotica
Antibioticum betekent letterlijk: tegen het leven. Antibiotica zijn chemische stoffen die worden uitgescheiden door micro-organismen om concurrerende micro-organismen te doden of hun groei te beletten door een of ander levensbelangrijk proces specifiek te blokkeren. Daar waar alle geneesmiddelen verondersteld worden één of ander ziekteproces te corrigeren, zijn antibiotica dus gericht op het verstoren van de levensfuncties van micro-organismen die aanwezig zijn bij de patiënt, en waarvan vermoed wordt dat ze hem of haar schade berokkenen. Ze genezen geen infecties, maar stoppen wel de groei van gevoelige bacteriën zodat de patiënt de tijd krijgt om zijn afweer te organiseren en de bacteriën te elimineren.
Er bestaan verschillende types van antibiotica. Sommige zijn slechts actief tegen een beperkt aantal soorten bacteriën. Men noemt ze daarom smalspectrum antibiotica. In de mate van het mogelijke zal de arts deze antibiotica voorschrijven omdat ze slechts actief zijn tegen de schadelijke bacteriën die verantwoordelijk zijn voor de infectie en niet tegen andere nuttige of onschadelijke bacteriën.
Andere antibiotica hebben een bredere werking en zijn actief tegen meerdere bacteriën. Men noemt ze breedspectrum antibiotica. Soms zijn ze noodzakelijk omdat men de precieze ziekteverwekker niet kent of omdat er meerdere ziekteverwekkers in het spel zijn.
Bacterieresistentie
Bacteriën worden resistent genoemd als ze door het antibioticum niet meer geremd worden in hun groei bij een maximaal verdraagbare dosis van het antibioticum.
Het resistent worden van bacteriën tegen antibiotica waarmee ze in contact komen is een normaal verschijnsel. In de natuur hebben bacteriën allerlei mechanismen of trucs' ontwikkeld om zich te wapenen tegen de natuurlijke antibiotica die door hun concurrenten worden afgescheiden. De bacteriën worden met andere woorden resistent tegen de natuurlijke antibiotica. Dit is gewoon een toepassing van de natuurwet van het overleven van de sterkste'. Bovendien geven ze deze resistentie niet alleen door aan hun nageslacht, maar ook aan andere bacteriën die in hun omgeving leven.
Onze commensalen en pathogenen ziin nooit in contact geweest met de antibioticaproducenten in de natuur en waren dus aanvankelijk zeer gevoelig. Antibiotica maken geen onderscheid tussen de ongevaarlijke (commensalen) en de ziekteverwekkkende bacteriën (pathogenen). Ze maken alleen een onderscheid tussen gevoelige bacteriën die dus vernietigd worden, en ongevoelige bacteriën die overleven. Zo ontstaat geleidelijk aan resistentie, en in de eerste plaats bij de commensalen die permanent aanwezig zijn.
Het verontrustende is dus niet dat er resistente bacteriën ontstaan, maar wel dat het zo snel en zo massaal gebeurt. De bacteriën kunnen op verschillende manieren resistent worden.
- Mutatie
Hoewel de vermeerdering van bacteriën een kwestie van delen is en er dus in feite sprake is van een eindeloze herhaling van hetzelfde proces, namelijk het kopiëren van hetzelfde DNA-molecule. zal er af en toe een foutje optreden bij het kopiëren, waardoor het DNA van samenstelling verandert met als mogelijk gevolg een veranderde betekenis van de code en dus een ander eiwit als product, en dus een andere eigenschap bij de bacterie die dit veranderde DNA heeft gekregen.
- Conjugatie
Een andere manier is de overdracht van DNA van de ene bacteriecel naar de andere. Dit proces heet conjugatie, zie bij DNA . Dit proces kan plaatsvinden tussen bacteriën van dezelfde soort maar ook tussen bacteriën van verschillende soorten of zelfs geslachten. De donorbacterie is in het bezit van de F-factor, die ervoor zorgt dat er een hol buisje gevormd wordt welke een verbinding legt met de ontvangende bacterie. Door dit buisje wordt DNA overgebracht waarna de verbinding weer wordt verbroken. Zeer vaak betreft het gedeeltes van plasmiden. Betrof het een resistentiefactor dan is de gevoelige bacterie na ontvangst van het DNA resistent geworden.
Deze overdracht komt vooral voor bij gramnegatieve (darm)bacteriën Berucht zijn de multi-resistente E.colibacteriën bijvoorbeeld een Salmonella die in de darm hun resistentie kunnen overbrengen op een pathogeen .
Deze pathogeen is daardoor niet meer te bestrijden met de gangbare antibiotica waardoor de patiënt dus niet te behandelen is.
- Transductie.
Dit is de overdracht van DNA door tussenkomst van een bacteriofaag. Wat hier van belang is dat een virus in staat is om een stukje DNA, en dus een stukje erfelijke informatie, over te brengen van de ene naar de andere bacteriecel.
het mechanisme van resistentie
De gevolgen van de DNA-veranderingen die tot resistentie leiden kunnen zijn ondermeer een veranderde permeabiliteit van de celenveloppe ( de buitenste membraan van de gramnegatieve celwand)
de productie van enzymen die het antibioticum onwerkzaam maken voordat het antibioticum de bacterie aantast, voorbeeld het enzym penicillinase, nu meestal ß-lactamase genoemd, het enzym dat de ß-lactamring bij de antibiotica van de penicillinegroep aantast waardoor deze hun werking verliezen.
het wijzigen van de ribosomen waardoor deze geen aangrijpingspunt meer zijn voor de voorheen wel werkzame antibiotica.
Of een wijziging van een stofwisselingsproces. Is een voorheen sulfanilamide gevoelige bacterie na een genetische verandering in staat om foliumzuur uit de omgeving op te nemen dan is hij vanaf dat moment ongevoelig voor sulfanilamide.
Risicofactoren op het toenemen van resistentie
Het niet volledig opnemen van antibiotica of het nemen in deeltjes
Antibiotica worden doorgaans verkocht in verpakkingen met een standaard aantal dosissen die voldoende zijn voor de behandeling van de meest frequente infectie(s) waarvoor ze bestemd zijn. Voor blaasinfecties (cystitis) kan dat een hoeveelheid zijn voor driedaagse therapie, omdat dat meestal voldoende is. Voor andere infecties kan dat een hoeveelheid zijn voor 5, 7 of 10 dagen. In sommige gevallen, vooral bij chronisch verlopende infecties, duurt een behandeling weken en soms meerdere maanden (bv. bij tuberculose). De arts moet beoordelen hoelang en met welke dosis een bepaalde bacteriële infectie moet behandeld worden, maar dit is niet noodzakelijk de hele doos of fles. Vraag daarom steeds advies aan uw arts of apotheker.
Restjes antibiotica bewaren voor eigen gebruik (of nog erger voor anderen) heeft geen nut en is gevaarlijk. Af en toe bij wat koorts of keelpijn enkele pilletjes van een antibioticum innemen is niet alleen zinloos, maar tevens de snelste manier om resistente bacteriën te kweken.
Teveel aan antibiotica.
Bacteriën die resistent zijn aan antibiotica, vormen een groot probleem in ziekenhuizen en verzorgingsinstellingen. Uit gegevens van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid blijkt dat het voorkomen van de beruchte multiresistente stafylococcus aureus (MRSA) tussen 1998 en 2002 is toegenomen van 15 naar bijna 26 procent.
Dat artsen te snel naar antibiotica grijpen, ook als dat niet nodig is, is de hoofdreden van de toename. Er wordt te vaak en te vlug naar antibiotica gegrepen.
De federale overheid heeft twee campagnes lopen om de opmars een halt toe te roepen. Allereerst is er de campagne om dokters aan te sporen minder kwistig antibiotica, en dan zeker die met een breed spectrum, voor te schrijven. Het effect is voelbaar: het antibioticagebruik is met 24 procent teruggevallen sinds 1999. Vandaag kondigt de minister van Volksgezondheid, Rudy Demotte, een volgende stap in de campagne aan.
Een tweede campagne stimuleert in de ziekenhuizen de handhygiëne. Als artsen en verpleegkundigen tussen de behandeling van twee patiënten in de handen wassen en ontsmetten, verkleint de kans op besmetting aanzienlijk. Negen op de tien ziekenhuizen deden mee en het aantal ontsmettende handelingen is er met een vijfde toegenomen. De campagne sluit donderdag af met een symposium en ze krijgt zeker een vervolg.
Grote populatie van patiënten
Het risico van toenemende resistentie is vooral groot als een grote patiëntenpopulatie gelijktijdig met antibiotica behandeld wordt. Dit doet zich typisch voor bij periodes van acute opstoten van chronische bronchitis. Door het feit dat tienduizenden mensen gelijktijdig antibiotica nemen, waarbij de gevoelige bacteriële flora onderdrukt wordt, gaan er hoofdzakelijk nog resistente micro-organismen uitgewisseld worden, ook naar de niet behandelde individuen toe.
evolutie naar de toekomst toe
verwachtingen omtrent resistentie naar de toekomst toe
Het grote gevaar aan de resistentie is dat bacteriën uiteindelijk resistent worden op alles. Ze worden multi-resistent.
Multi-resistentie betekent dat een organisme ongevoelig is geworden voor meer dan één antibioticum en daarom (soms zeer) moeilijk is te bestrijden. Voorbeelden zijn bepaalde tbc-bacteriën (= Mycobacteriën) maar ook onze MRSA.
Het gevaar van het optreden van (multi)resistentie kan worden verminderd als patiënten een antibioticum-kuren altijd helemaal af maken, ook als de klachten zijn verdwenen en als artsen het voorschrijven van anti-microbiele zo beperken (bijv. geen antibioticum voorschrijven bij griep of andere virale aandoeningen).
Doordat de bacteriën resistent worden aan alles begint de bacterie van MRSA zich ook buiten het ziekenhuis te verspreiden. Zoals al eerder vermeld kan hij bij patiënten huidinfecties maar ook longontsteking en hersenvliesontsteking veroorzaken. Voor erg verzwakte personen kan een multiresistente kiem dodelijk zijn. Als gezonde bezoeker word je niet ziek van een resistente bacterie, maar je kunt er wel drager van worden. De bacterie blijf dan in je lichaam zitten en kan ooit problemen veroorzaken.
Van MRSA raak je alleen nog af door middel van dagelijkse inspuitingen, waardoor je langer dan voorzien in het ziekenhuis moet blijven. Voor sommige patiënten met een resistente kiem zijn maar enkele producten meer doeltreffend. Die zijn duur en hebben meer nevenwerkingen. Om verspreiding van resistente bacteriën van de ene naar de andere patiënt zo veel mogelijk te beperken, houden ziekenhuizen er tegenwoordig strengere hygiënische gewoonten dan vroeger op na.
gevaren voor de mensheid
Als in een ziekenhuis een MRSA-stam van het epidemische type gevonden wordt gaat men over tot maatregelen ter om verder verspreiding te voorkomen.
De patiënt bij wie de gevaarlijke MRSA-bacterie aanwezig is, wordt onmiddellijk overgebracht naar een gesloten afdeling, en alle mensen die met de patiënt in contact zijn geweest, worden onderzocht om te zien of ze soms besmet zijn met de bacterie, waardoor ze ongewild als drager voor verdere verspreiding zouden kunnen zorgen.
Eventuele dragers onder het ziekenhuispersoneel worden onmiddellijk op non-actief gesteld, of met taken belast die hen verwijderd houden van patiënten of verpleegafdelingen. Deze personen worden vervolgens regelmatig bacteriologisch onderzocht, waarbij in het merendeel van alle gevallen na enige tijd het sein op veilig raakt, doordat de koloniserende bacterie meestal vanzelf weer verdwijnt. Incidenteel echter blijken dragers blijvende verspreiders; in feite zijn ze dan hoe hard het ook moge klinken ongeschikt voor een groot aantal functies binnen de gezondheidszorg.
Verder wordt heel vaak besloten om de afdeling waar de met de MRSA-bacterie besmette patiënt verbleef nog gedurende enige tijd te sluiten, waarna de bacterie door schoonmaak en sterilisatie uitgeroeid wordt.
Uitbannen van de methicilline-resistente stafylococ zal, nu deze eenmaal wereldwijd is verspreid, niet goed mogelijk zijn.
| 
