Bestuur medische expertise*

A. Vak voorbehouden voor de geneesheer                                                                       AGD 1B

Ondergetekende geneesheer verklaart vastgesteld te hebben dat ingevolge het arbeidsongeval hem/haar overkomen op .. M. lijdend is aan .. De zieke KAN naar het geneeskundig centrum van de AGD gaan. Voorgeschreven verlof : .. dagen vanaf    Datum : .   Handtekening : ..

Stempel van de geneesheer

 

B. Identificatiegegevens van het personeelslid (in te vullen alvorens de geneesheer tussenbeide komt)

Geneeskundig nummer :   Naam en voornamen :   echtg. :   Geboortedatum : graad : .   Adres : ..   Eventuele tijdelijke verblijfplaats of ziekenhuis :   ..   Bestuur of instelling (HIER VOUWEN) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- B. Identificatiegegevens van het personeelslid :          Naam : ..                        Voornamen : .   Echtg. : .                   Graad : .   Geneeskundig nummer : .

 

C. Identificatiegegevens van de werkgever

Codenummer, benaming en adres van de dienst of instelling naar welke de ontvangstmelding van de AGD 1 B moet verstuurd worden :       De hierboven vermelde gegevens die het personeelslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevens betreffende de behandelende geneesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren. De houder van deze verwerking is de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu met zetel te 1060 Brussel, Victor Hortaplein 40, bus 10. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het personeelslid als de behandelende geneesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervan aan te vragen. Aanvullende gegevens over deze verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register.

 

* Formulier opsturen naar het medisch centrum dat uw dossier beheert.

09-11-2005, 20:51 geschreven door VCLB4