Geef je e-mail adres op en klik op onderstaande knop om je in te schrijven voor de mailinglist.
Categorieën
boeken
boeken
12-08-2009
Human factor (Introductie)
1.1 Inleiding
''waar gehakt wordt vallen spaanders'', is een oud gezegde om begrip te tonen dat er tijdens het werken dingen stuk kunnen gaan of dat je fouten kunt maken. Het is tenslotte al erg genoeg dat er iets fout gaat. Het gezegde kan ook als excuus worden gebruikt om het bij voorbaat al niet zo nauw te nemen met materiaal, gereedschap en veiligheid. Dit onderwerp is bedoeld om je inzicht te geven in je vermogens (en beperkingen) om een verantwoordelijke baan in het vliegtuigonderhoud te kunnen vervullen. Dit betreft veel meer dan de technische vaardigheden die je in de opleiding en in de praktijk leert. Je zult aandacht hebben voor het maken van glasheldere afspraken. Je zult je manager gaan aanspreken als een bepaalde procedure niet meer goed werkt. Je zult zaken die je werk bemoeilijken leren herkennen en ze proberen te voorkomen. Dit zijn allemaal Human Factors. Veel Human Factors kun je met gezond verstand benaderen en daardoor je werk meestal goed doen. In een aantal beroepen, en zeker voor het vliegtuigonderdeel, is gezond verstand inmiddels niet meer voldoen op het gebied van prestatie en veiligheid. Jij, als onderhoudstechnicus, en de andere functies in het onderhoudsbedrijf zullen als een onverslaanbaar voetbalteam op elkaar ingespeeld moeten zijn om enerzijds te scoren (de taak goed en op tijd te klaren) en anderzijds geen bal door te laten gaan (fouten te maken met een vliegtuigongeluk als gevolg). Op dat niveau kunnen spelen vergt meer dan goed kunnen schoppen en je gezond verstand gebruiken. Je blijft alert en je blijft leren, ook al ben je nog zo goed. Je motiveert elkaar en laat van je horen als er wat mis dreigt te gaan.
In dit hoofdstuk laten we zien hoe groot de invloed van Human Factors is in de luchtvaartindustrie. We zullen het verband onderzoeken tussen Human Factors en ongelukken en dan hebben we het over menselijke fouten en ''de wet van Murphy (oftewel: als iets kan gebeuren, dan zal het ook gebeuren).
1.2 Waarom we rekening moeten houden met Human Factors
In beginjaren van gemotoriseerde luchtvaart lag de nadruk op het onderwerp, de bouw en de beheersing van het vliegtuig. De eerste piloten moesten een hele reeks onbekende vaardigheden aanleren en vooral moedig zijn in hun worsteling om de nieuwe vliegmachines de baas te worden.
Toen men de technische aspecten van het vliegen langzaam maar zeker onder de knie kreeg, kreeg de rol van mensen die zich met het vliegtuig bezig hielden meer aandacht. Eerst kregen de piloten een mechanisme tot hun beschikking waarmee ze het vliegtuig konden stabiliseren, later kwamen er geautomatiseerde systemen die de bemanning hielpen bij het navigeren en communiceren. Deze middelen om de prestaties van piloten te verbeteren vormden het begin van Human Factors in de luchtvaart. Iedereen die erover denkt om gekwalificeerd vliegtuigonderhoudstechnicus te worden moeten begrijpen waarom Human Factors zo belangrijk is. Human Factors hebben namelijk invloed op elk onderdeel van hun werk.
1.2.1 wat is ''Human Factors''?
De term "Human Factors'' wordt in de luchtvaartindustrie op verschilledne manieren gebruikt. Waarschijnlijk denk je meteen aan de inrichting van de cockpit en aan Crew Resource Management (CRM). Dit is echter maar een klein deel van de Human Factors in de luchtvaart, want in de breedste zin heeft het betrekking op alles in de luchtvaart waar mensen bij betrokken zijn.
Het gebruik van de term ''Human Factors'' met betrekking tot het onderhoud van vliegtuigen is relatief nieuw. Ongelukken met vliegtuigen, zoals het Aloha vliegtuig in 1988 in de Verenigde Staten en het BAC 1-11 ongeluk met de voorruit in juni 1990 in Engeland, lieten pijnlijk zien hoe belangrijk het is ook op luchtvaartgebied aandacht te besteden aan Human Factors. Dit betekent niet dat er voor die tijd geen Human Factors problemen bestonden of dat er niet eerder ongelukken waren gebeurd waarbij Human Factors een rol speelden. Het wachten was op een ongeluk dat de aandacht vestigde op de problemen ontstaan door Human Factors en op mogelijke oplossingen.
Voordat we de invloed van Human Factors op deze ongelukken bespreken, geven we eerst een definitie van Human Factors. Er bestaan veel verschillende definities. Er zijn schrijvers die het hebben over ''Human Factors'', anderen hebben het over ''ergonomie''. Sommigen zien ''Human Factors'' als een wetenschappelijk deelgebied, terwijl anderen het meer zien als een onderdeel van de menselijke bijdrage aan de veiligheid van het systeem. Hoewel er versimpelde definities zijn van Human Factors zoals: '' De juiste man op de juiste plaats zetten'', zullen we op het gebied van vliegtuigonderhoud de volgende definitie gebruiken:
''Human Factors'' betreft de studie naar menselijke mogelijkheden en beperkingen in hun werk. Mensen die onderzoek doen naar Human Factors bestuderen het functioneren van systemen. Beter gezegd, ze bestuderen per systeem de communicatie over en weer tussen onderhoudspersoneel, het gebruikte gereedschap, de schriftelijke en mondelinge procedures en regels waar ze zich aan houden, en de omgevingsfactoren. Het doel van Human Factors is het optimaliseren van de relatie tussen onderhoudspersoneel en systemen om veiligheid, efficientie en welzijn te verbeteren''.
Human Factors bestaat onder ander uit:
* het menselijk lichaam * psychologie (waaronder waarneming, kennis, geheugen, sociale interactie, fouten, etc.) * inrichting van de werkplaats * omgevingsfactoren * mens-machine interactie * antropometrie (de wetenschappelijike studie van de afmetingen van het menselijke lichaam)
1.2.2 SHELL model
Om te begrijpen wat er onder Human Factors wordt verstaan maken we gebruik van het SHELL model, waarbij de naam is afgeleid van de beginletters van de verschillende onderdelen:
*Software Bijvoorbeeld onderhoudsprocedures, onderhoudshandelingen, indeling van controlelijsten
* Hardware Bijvoorbeeld gereedschap, testapparatuur, de constructie van vliegtuigen, het ontwerp van de cockpit, de plaatsing en bedieningsgemak en schakelaars en instrumenten, etc.
* Environment (= omgeving) Bijvoorbeeld de fysieke omgeving zoals de omstandigheden in de hangar, omstandigheden op het platform, de werkomstandigheden zoals werkschema's, managementstructuren, de publieke opinie met betrekkking tot de luchtvaart
* Liveware (= levende componenten) Alle mensen in het onderhoudsbedrijf. Jijzelf, als werknemer staat centraal in het model. Je collega onderhoudstechnici, opzichters, planners, managers en anderen vormen de tweede L die onder in het model staat.
S
H
E
L
L
Human Factors richt zich op de raakvlakken tussen jezelf (de L in het middelste hokje) en de andere elementen in het SHELL model en daat waar gebrekkige situaties kunnen bestaan met het oog op veiligheid, bijvoorbeeld:
S: verkeerd begrip van procedures, slecht geschreven handleidingen, slecht ingedeelde controlelijsten, niet geteste of gebruikersonvriendelijke computer software
H: onvoldoende gereedschap, ondeugelijk materiaal, vliegtuigen die met betrekking tot onderhoud slecht ontworpen zijn
E: oncomfortabele werkplek, onvoldoende ruimte in de hangar, extreme temperaturen, overmatig geluid, slechte verlichting
L: verstoorde relaties op de werkvloer, tekort aan mankracht, slechte leiding, gebrek aan steun van managers
Zoals we zullen zien, kan de mens - de Liveware - ingezet worden voor een uiteelopend aantal zaken. Hoewel moderne vliegtuigen uitgerust zijn met de nieuwste 'self test' en diagnostische routines dankzij de moderne computertechnologie, is een aspect van luchtvaartonderhoud niet verander: het onderhoud wordt nog steeds uitgevoerd door mensen. De mens heeft echter zijn beperkinggen. Aangezien Liveware centraal staat in het model, moeten alle andere onderdelen (Software, Hardware en Environment) zo worden ontworpen dat ze het functioneren van de mens verbeteren en tegelijk rekening houden met zijn beperkingen. Als deze twee aspecten worden genegeerd, zal de mens - in dit geval de onderhoudstechnicus - niet optimaal presteren, hij zal fouten maken en kan de veiligheid ernstig in gevaar brengen.
Vliegtuigen zijn, dankzij modern ontwerp en productie, steeds betrouwbaarder geworden. Het is echter niet mogelijk de mens opnieuw te ontwerpen: we moeten accepteren dat de mens in wezen onbetrouwbaar is. We kunnen dit ondervangen door goede training, procedures, gereedschappen, dubbele controles, etc. Ook kunnen we bepaalde fouten voorkomen door het vliegtuig zo te ontwerpen dat het, bijvoorbeeld, onmogelijk is iets op de verkeerd manier vast te zetten.
Een van de belangrijkste doelen van dit boek is om personeel in de onderhoudsindustrie (technici, licensed, planners, managers, etc.) te helpen menselijke beperkingen te herkennen en om te leren fouten te vermijden, vast te stellen en te herstellen.
1.3 Incidenten en ongelukken veroorzaakt door Human Factors/ menselijke fouten
Er wordt wel beweerd dat alle incidenten en ongelukken aan menselijke fouten toegeschreven kunnen worden. Denk aan een pen die afbreekt. Dat lijkt geen menselijke fout, maar er is toch iemand geweest die heeft besloten dat slechts een deel van de pennen gecontroleerd hoeft te worden alvorens de fabriek te verlaten. Bij de meeste ongevallen studies worden dergelijke productiefouten echter niet meegeteld als een Human Factors oorzaak. Uit veel ongevallen studies, al sinds 1940, blijkt dat het percentage vliegtuigongelukken dat veroorzaakt werd door het functioneren van de mens, oftewel door menselijke fouten, rond de 70% is, zoals figuur 1.2 illustreert.
