VCLB 4 - Antwerpen
PERSONEELSZAKEN
  • Afwezigheidsattest PERS16
  • Ziekteformulier PERS16 - bijlage 2

  • Zoeken in blog


    Beoordeel dit blog
      Zeer goed
      Goed
      Voldoende
      Nog wat bijwerken
      Nog veel werk aan
     


    Intranet
    09-11-2005
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.

    xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />Bestuur medische expertise*

    A. Vak voorbehouden voor de geneesheer                                                                       AGD 1B

                Ondergetekende geneesheer verklaart vastgesteld te hebben dat ingevolge het arbeidsongeval hem/haar overkomen op …………………………………………………………………………..

    M. …………………………………………………………………………………………………

    lijdend is aan ……………………………………………………………………………………..

    De zieke KAN ……………………………naar het geneeskundig centrum van de AGD gaan.

    Voorgeschreven verlof : ……………….. dagen vanaf  …………………………………………

     

    Datum : ……………………………………………….

     

    Handtekening : ………………………………………..

     

     

     

     

                  Stempel van de geneesheer

          

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


     

    B. Identificatiegegevens van het personeelslid (in te vullen alvorens de geneesheer tussenbeide komt)

    Geneeskundig nummer : …………………………………………………………………………

     

    Naam en voornamen : ………………………………  echtg. : …………………………………

     

    Geboortedatum : ………………………………………… graad : ………………………………….

     

    Adres : …………………………………………………………………………………………..

     

    Eventuele tijdelijke verblijfplaats of ziekenhuis : ………………………………………………

     

    …………………………………………………………………………………………………..

     

    Bestuur of instelling

    (HIER VOUWEN)

    -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    B.

    Identificatiegegevens van het personeelslid :         


    Naam : ………………………………………..                     

     

    Voornamen : ………………………………….

     

    Echtg. : ……………………………………….                

     

    Graad : ……………………………………….

     

    Geneeskundig nummer : …………………….

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


     

    C. Identificatiegegevens van de werkgever

    Codenummer, benaming en adres van de dienst of instelling naar welke de ontvangstmelding van de AGD 1 B moet verstuurd worden :

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

     

     

     

    De hierboven vermelde gegevens die het personeelslid overeenkomstig de modaliteiten inzake het toezicht op sommige afwezigheden meedeelt aan de medische dienst, evenals de hierboven vermelde gegevens betreffende de behandelende geneesheer, worden opgenomen in een geautomatiseerde verwerking met als doel het toezicht op de afwezigheden te verzekeren.

    De houder van deze verwerking is de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu met zetel te 1060 Brussel, Victor Hortaplein 40, bus 10.

    Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens hebben zowel het personeelslid als de behandelende geneesheer het recht mededeling te verkrijgen van de hen betreffende gegevens uit het bestand evenals het recht de verbetering ervan aan te vragen.

    Aanvullende gegevens over deze verwerking kunnen bekomen worden bij het door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer gehouden openbaar register.

     

     




     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


     

    * Formulier opsturen naar het medisch centrum dat uw dossier beheert.

    09-11-2005, 20:51 geschreven door VCLB4  

    Reageer (0)
    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 0/5 - (0 Stemmen)
    Archief per week
  • 07/11-13/11 2005

    E-mail mij

    Druk op onderstaande knop om mij te e-mailen.


    Gastenboek

    Druk op onderstaande knop om een berichtje achter te laten in mijn gastenboek


    Blog als favoriet !


    Blog tegen de wet? Klik hier.
    Gratis blog op https://www.bloggen.be - Bloggen.be, eenvoudig, gratis en snel jouw eigen blog!