Be l e id

Algemeen


• Zorgcoördinatie

De neuroloog is voor de begeleiding en de (medicamenteuze) behandeling in de regel de
hoofdbehandelaar. Wanneer de patiënt (in een stabiele fase van de ziekte) geruime tijd zonder klachten is, kunnen
de behandeling en begeleiding worden overgenomen door de huisarts (bijvoorbeeld voor het uitschrijven van
herhalingsrecepten). Bij verergering van de symptomen is bijstelling van het beleid door de neuroloog geïndiceerd.

• Diagnostiek thymoom

 Na het stellen van de diagnose is beeldvormend onderzoek (meestal een CT-scan) i.v.m.
het opsporen van een thymoom noodzakelijk. Als bij aanvullend serologisch onderzoek antilichamen tegen
dwarsgestreepte skeletspieren worden aangetoond, is de kans op aanwezigheid van een thymoom groter.

• Screening op geassocieerde ziekten

 Door het verhoogde risico op een andere auto-immuunstoornis, wordt bij klinische verdenking (d.w.z. niet routinematig gescreend op ziekten zoals reuma, SLE, psoriasis en schildklieraandoeningen.

Specialistische medicamenteuze behandeling

• Cholinesteraseremmers

 Myasthenia gravis wordt primair behandeld met cholinesteraseremmers. Door remming van
acetylcholinesterase (het enzym dat acetylcholine afbreekt) ontstaat een relatief overschot van acetylcholine in de
synaps. 


Hierdoor wordt het effect van acetylcholine op de overgebleven ACh-receptoren vergroot. De voorkeur gaat
uit naar pyridostigmine. Het werkt snel en kort: ongeveer ½ uur tot 3 à 4 uur na inname. Het is raadzaam het tijdstip
van inname te relateren aan de grootste fysieke inspanning.

Bijvoorbeeld: een half uur voor de maaltijd zodat de kauwen slikklachten tijdens het eten verminderen. Er bestaat een
langwerkende vorm die voor de nacht gegeven kan worden. Deze vorm is echter niet geregistreerd.

Afgestemd op de individuele reactie wordt een (onderhouds-) behandelschema met over de dag verdeelde doses
opgesteld. Dit is maatwerk door de neuroloog.

Het is van belang dat zowel de specialist als de huisarts alert zijn op de bijwerkingen die kunnen optreden bij overdosering.
Mogelijke bijwerkingen van cholinesteraseremmers zijn:

diarree en maagdarmkrampen, overmatig transpireren en in uitzonderingsgevallen zelfs bronchospasme (cave: de
astmatische/COPD-patiënt). Wanneer deze bijwerkingen optreden, kan het beste atropine worden voorgeschreven
door de huisarts of door de specialist.

In normale dosering geeft deze antagonerende medicatie geen bijwerkingen.

Eventuele spontane remissie kan men vaststellen door de behandeling met cholestineraseremmers op proef geheel
te staken.


• Immunosuppressiva

 Als cholinesteraseremmers onvoldoende effectief zijn, worden corticosteroïden en eventueel andere immunosuppressiva
(zoals azathioprine) voorgeschreven.

Het betreft bij steroïden een lange termijn behandeling (d.w.z. geen stootkuur). Het effect van corticosteroïden is na 10-30 dagen te verwachten. De behandeling met azathioprine geeft pas na enkele maanden(!) zichtbaar resultaat.

Voor een overzicht van de bijwerkingen van de corticosteroïden (o.a. hypertensie, hyperglykemie) en azathioprine (o.a. neutropenie/
thrombocytopenie, misselijkheid/braken) wordt verwezen naar www.fk.cvz.nl. Met name bij immunosuppressieve
behandeling is het, vanwege de goede mogelijkheid van (spontane) verbetering, van belang om de dosering
langzaam af te bouwen en de patiënt met de laagst mogelijke dosering te behandelen. Veranderingen in
de dosering van de corticosteroïden kan tot ernstige ontregeling van MG leiden.

• Intraveneuze immunomodulatie


Bij een (dreigende) myasthene crisis wordt plasmaferese toegepast. Het bloedplasma van de patiënt wordt bij deze behandeling
vervangen door donorplasma of een synthetisch plasmavervangingsmiddel. Een alternatief is intraveneuze
toediening van gammaglobuline. Na ongeveer een week treedt het effect op. Antilichamen worden echter
opnieuw aangemaakt. Het effect van deze behandelingen is daarom kort (15-30 dagen). Deze behandelingen zijn
intensief: meestal 6 keer plasmaferese in 2 weken tijd. Daarom worden ze alleen toegepast in noodgevallen en
ter voorbereiding op een operatie. Bij hoge uitzondering worden deze behandelingen, met name de intraveneuze
toediening van gammaglobuline, periodiek (bijvoorbeeld iedere 4 weken) toegepast.

Specialistische behandeling


Myasthene crisis

• In geval van een myasthene crisis moet de patiënt direct kunstmatig beademd worden om verstikking te
voorkomen. Door tegelijkertijd plasmawisseling toe te passen en prednison te geven kan een periode van
kunstmatige beademing meestal tot één of twee weken beperkt worden.

Thymectomie

• Gegevens over de resultaten van thymectomie bij MG zijn met name experience-based. Indicaties voor een
thymectomie zijn op basis van deze ervaringen:

- gegeneraliseerde MG zonder thymoom bij patiënten ouder dan 10 jaar en jonger dan 50 jaar op het moment
van ontstaan van de ziekte.

In deze groep treedt bij tenminste 35% volledige genezing op. Daarnaast is er bij nog eens 40% van de
patiënten sprake van verbetering van de klachten. Bij de overige 25% blijft de situatie min of meer gelijk.

De verbetering treedt niet direct op. Het effect is na ongeveer een jaar te evalueren;

- aanwezigheid van een thymoom, ongeacht de leeftijd  van de patiënt.

 Invasieve groei of uitzaaiingen zijn dan de redenen een thymectomie te verrichten mits het operatierisico acceptabel is.

Door de operatie zullen de klachten niet verminderen. Er kan soms zelfs een toename van de klachten optreden.

Geneesmiddelen die de MG-symptomen beïnvloeden

• Van een aantal geneesmiddelen is bekend dat zij de verschijnselen van MG kunnen verergeren (zie Bijlage Tabel 1).

Narcose

• Bij MG geldt een contra-indicatie voor verschillende anesthetica (zie Bijlage Tabel 1), maar met name voor
spierverslappers. Het is van belang dat de anesthesist hiervan op de hoogte is
.
Niet-medicamenteuze behandeling

• Zorgcoördinatie

 In de meeste gevallen kan MG effectief medicamenteus behandeld worden. Soms komt het voor
dat de symptomen zo ernstig zijn dat deze het dagelijks functioneren en/of het participeren in de maatschappij
belemmeren en is paramedische behandeling in de eerste lijn geïndiceerd.

Multidisciplinaire behandeling door een revalidatieteam is slechts in uitzonderingsgevallen nodig
(zie Consultatie en verwijzing).

• Ptosis

Indien de patiënt last heeft van hangende/ zakkende bovenoogleden kan een bril met zogenaamde
ptosishaakjes uitkomst bieden. Bij stabiele MG met ptosis zonder dubbelzien kan de patiënt verwezen worden naar
de oogarts of plastisch chirurg voor een correctie van het bovenooglid.

• Diplopie

 De patiënt kan bij dubbelzien naar een opticien verwezen worden voor o.a. getinte glazen, een
occluderende contactlens of een prismabril.

• Spraak- en slikproblemen

 Bij een stabiele patiënt met spraak- en slikproblemen kan de logopedist de patiënt hulp
bieden bij het omgaan met deze problemen.

• Gebits- en tandvleesproblemen

 Door zwakte van de tongspieren blijven voedselresten makkelijk in de mond achter en door spierzwakte van de bovenste
extremiteiten gaat tandenpoetsen moeizamer. Patiënten met MG hebben daarom een grotere kans op cariës en
tandvleesproblematiek. De tandarts en de mondhygiënist kunnen bij patiënten met moeilijk behandelbare
tongspierzwakte zorgen voor regelmatige controles en/of behandeling.


• Nekspierzwakte


 Bij het hangen van het hoofd door nekspierzwakte kan een orthopedisch instrumentmaker een halskraag aanmeten.

• Beperkingen ADL


 De ergotherapeut kan adviezen geven met betrekking tot de dagelijkse activiteiten en de daarbij
benodigde hulpmiddelen.

• Verminderde lichamelijke conditie

 De snel wisselend optredende vermoeidheid en spierklachten kunnen aanleiding zijn tot een verminderde algemene lichamelijke
conditie en verandering in het leefpatroon. Er moet dan naar een nieuw functioneel evenwicht tussen belasting
en belastbaarheid worden gezocht. Meestal is er geen contra-indicatie voor het verrichten van inspanning (wat
vaak gedacht wordt). Wel zal de patiënt eerder zijn of haar fysieke grenzen bemerken. De fysiotherapeut kan gerichte
adviezen geven over het onderhouden van de lichamelijke
conditie van de patiënt.

• Psychosociale problematiek

 De huisarts let op signalen die kunnen wijzen op een te grote belasting van de patiënt, zijn/haar partner en/of het gezin.

De patiënt zal geregeld een beroep moeten doen op mensen in zijn/haar omgeving.
Soms zijn er ook consequenties voor het werk en het sociale leven.

De maatschappelijk werker kan bij psychosociale problematiek begeleiden.

07-04-2010 om 15:55 geschreven door Myasthenia Gravis  

Aandachtspunten


Instabiele situatie of verergering van symptomen bij een instabiele situatie of een verergering van de
symptomen dient primair gezocht te worden naar een  efficiënte medicamenteuze behandeling.

In ieder geval in de universitaire centra zijn neurologen met specifieke expertise met betrekking tot
MG (zie Consultatie en verwijzing).


• (Sub)acute ademhalingsproblemen (myasthene crisis)

 Een zogenaamde myasthene crisis (ernstigefunctiebeperking van de ademhalingsspieren) kan
zich uiten in kortademigheid en verslikproblemen met eventueel verstikkingsgevaar. Spoedverwijzing is
noodzakelijk zodat de patiënt direct kunstmatig beademd kan worden en behandeling met plasmaferese en
prednison kan worden gestart.

• Bijwerkingen


  Ppyridostigmine

 In verband met de bijwerkingen is het van belang alert te zijn op overdosering
van pyridostigmine (zie Specialistische medicamenteuze behandeling).

Indien bijwerkingen optreden, kan dan (naast pyridostigmine) ook met de antagonist atropine worden behandeld.

• Beleid corticosteroïden

 Het wordt afgeraden om in de huisartsenpraktijk initiatieven tot verandering in de
dosering van de corticosteroïden te nemen.

 Zowel het afbouwen als ook het ophogen van de dosering kan tot ernstige ontregeling van MG leiden.

• Geneesmiddelen

Geneesmiddelen die de MG-symptomen beïnvloeden.

Van een aantal geneesmiddelen (o.a. antibiotica, anesthetica) is bekend dat zij de verschijnselen van MG
kunnen verergeren (zie Bijlage Tabel 1). In de praktijk blijkt het gebruik van de genoemde medicatie met name tot
grote problemen te leiden, als er sprake is van een nog niet gestabiliseerde vorm van MG.

Wanneer er een indicatie is om deze medicatie voor te schrijven, is overleg met de neuroloog aangewezen.

• Medisch paspoort

Aan patiënten met MG wordt geadviseerd medische informatie bij zich te dragen.
In het medisch paspoort wordt o.a. vermeld dat de patiënt MG heeft met daarbij een medicatie-overzicht.

• Patiëntenvereniging

 Patiënten kunnen voor o.a. informatie, lotgenotencontact en belangenbehartiging
bij de Vereniging Spierziekten Nederland terecht (zie Consultatie en verwijzing).

Verzekeringen

 Het onderdeel VraagWelder van kenniscentrum Welder kan worden ingeschakeld voor
advies over werk, uitkeringen en verzekeringen (zie Consultatie en verwijzing).

• Voorzieningen en aanpassingen
 
Aanpassingen en voorzieningen kunnen nodig zijn afhankelijk van de beperkingen.
De huisarts kan de patiënt wijzen op mogelijke vergoedingen, zoals de Tegemoetkoming
Onderhoudskosten thuiswonende Gehandicapte kinderen (TOG) en het persoonsgebonden budget (PGB) en verwijzen
naar instanties, o.a.: MEE en Welder (zie Consultatie en verwijzing).

07-04-2010 om 15:54 geschreven door Myasthenia Gravis  

Consultatie en verwijzing


• Diagnostiek


 Neuromusculaire diagnostische centra*.

Deze diagnostische centra in de universitaire medische centra beschikken over actuele kennis op het gebied van
neuromusculaire ziekten. Men kan hier terecht voor het stellen van een diagnose en voor een eventuele second
opinion.

• Behandeling en begeleiding

 
Neuromusculaire diagnostische centra*.

Men kan hier terecht voor de (medicamenteuze) behandeling.

Revalidatie-instellingen met ervaring met neuro-musculaire aandoeningen*.

Deze revalidatieinstellingen beschikken over een multidisciplinair revalidatie-team dat aangestuurd
wordt door een –in neuromusculaire ziekten gespecialiseerde- revalidatiearts.

Men heeft veel kennis van en ervaring met de behandeling en begeleiding van mensen met een neuromusculaire
ziekte.

• Patiëntenvereniging

 Bij de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) is veel kennis over neuromusculaire
ziekten beschikbaar. De VSN biedt informatie (voor MGpatiënten en hulpverleners) en lotgenotencontact.

Ook kan de VSN advies geven over het zorgtraject en kent ze de in neuromusculaire ziekten gespecialiseerde (para)medici in
Nederland. Voor meer informatie: zie www.vsn.nl.

• MEE MEE geeft informatie, advies en/of praktische ondersteuning aan mensen met een verstandelijke,
lichamelijke handicap of een chronische ziekte. De ondersteuning is voor ouders met kinderen, maar ook voor
volwassenen. Landelijk informatienummer 0900 - 999 8888 (lokaal tarief) of website: www.mee.nl.


• Welder Welder

Voorheen Breed Platform Verzekerden en Werk- geeft als landelijk onafhankelijk kenniscentrum
informatie over werk, uitkeringen en verzekeringen in relatie tot gezondheid en handicap. Het onderdeel
VraagWelder is bereikbaar via telefoon: 0900-4800300 (30 cent/minuut) of website: www.weldergroep.nl.

Zie Adressenlijst.

Actuele adresgegevens zijn beschikbaar via www.vsn.nl/hulpverleners.


• Achtergrondinformatie

- Algemene website met informatie over spierziekten: www.vsn.nl.

Een(recente) versie van dee brochure en andere brochures zijn te downloaden van de website:
www.vsn.nl/hulpverleners, o.a.:

- Brochure “Myasthenieën, Diagnose en behandeling” (2008), VSN (uitgave nummer D010). De brochure
behandelt de verschillende myasthenieën, de diagnose en prognose, behandelmethoden en
belangrijke aandachtspunten bij myastenie;

- Brochure “Myasthenieën, Omgaan met de ziekte” (2008), VSN(uitgavenummer D010A).

De brochure, bedoeld voor patiënten en direct betrokkenen, bevat ervaringsverhalen.
Aandacht voor het wisselende ziektebeeld, medicatie, verwerkingsproces en zwangerschap;

- Myonet ” Myasthenia gravis (MG)” J.B.M. Kuks (2000),
VSN (uitgavenummer MYO.009);

- Brochure “Myasthenia gravis (ACh-MG)” (1999), VSN (uitgavenummer K004).
Brochure voor patiënten en direct betrokkenen met beknopte informatie over de
aandoening en de behandelmogelijkheden.

- Website van het samenwerkingsverband tussen de in neuromusculaire ziekten gespecialiseerde medisch
specialisten en de gespecialiseerde academische onderzoekscentra: www.isno.nl.

07-04-2010 om 15:54 geschreven door Myasthenia Gravis  

Literatuurlijst

1. Aragonès JM, Bolíbar I, Bonfill X, Bufill E, Mummany A, Alonso F, Illa I.
Myasthenia gravis:  A higher than expected incidence in the elderly. Neurology 2003;60(6):1024-6.

2. Beekman R, Kuks JBM, Oosterhuis HJGH. Myasthenia gravis:
Diagnosis and follow-up of 100 consecutive patients. J Neurol 1997;244(2):112-8.

3. Bromberg MB, Wald JJ, Forshew DA, Feldman EL, Albers JW.
Randomized trial of azathioprine or prednisone for initial immunosuppressive treatment of myasthenia gravis. J Neurol Sci 1997;150(1):59-62.

4. Fregonezi GA, Resqueti VR, Güell R, Pradas J, Casan P.
Effects of an 8-week interval-based inspiratory muscle training and breathing retraining in patients with generalized myasthenia gravis. Chest 2005; 128(3):1524-30.
Erratum in: Chest. 2005;128(5):3779.

5. Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C.
Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis.
Ann Neurol 1997;41(6):789-96.

6. Gajdos P, Chevret S, Clair B, Tranchant C, Chastang C.
Plasma exchange and intravenous immunoglobulin in autoimmune myasthenia gravis.
Ann N Y Acad Sci 1998;841:720-6.

7. Gedizlioglu M, Celik P, Arpaci E. Thymectomy in myasthenia gravis:
Comparison with conservative therapy.
J Neurol Sci 2006;23(2):116.

8. Hoff JM, Daltveit AK, Gilhus NE.
Myasthenia gravis in pregnancy and birth: indentifying riskfactors, optimising care.
J Neurol 2007;14:38-43.

9. Jongen JL, Doorn PA van, Meche FG van der.
High-dose intravenous immunoglobulin therapy for myasthenia gravis.
 J Neurol 1998;245(1):26-31.

10. Juel VC, Massey JM. Myasthenia gravis.
Orphanet J Rare Dis 2007;2:44.

11. Kuks JBM, Snoek JW Klinische Neurologie.
16e druk Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2007

12. Schrijver-Levie NS, Houten R ten, Boersma B.
Twee ernstig verzwakte kinderen door myasthenie.
Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:674-7.

13. Yarom N, Barnea E, Nissan J, Gorsky M.
Dental management of patients with myasthenia gravis: a literature review.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100(2):158-63.

14. Zinman L, Ng E, Bril V. IV immunoglobulin in patients with myasthenia gravis:
A randomised controlled trial. Neurology 2007;68(11):837-41.

15. Protocol Neurologie Leyenburg Den Haag
 www.neurologie-denhaag.nl/protocollen/myastheniagravis.htm.

07-04-2010 om 15:54 geschreven door Myasthenia Gravis  

Zwangerschapsadvies


Het is tegenwoordig niet noodzakelijk om een zwangerschap bij MG te ontraden. In
uitzonderingsgevallen wordt geadviseerd om zo mogelijk een zwangerschap uit te stellen tot de MG gestabiliseerd
is. De begeleiding van de zwangerschap kan in principe door de verloskundige worden gedaan. Het is raadzaam
om al in een vroeg stadium overleg te hebben met de behandelende neuroloog. Een bevalling in het ziekenhuis
heeft de voorkeur. Meestal is een vaginale baring onder verloskundige begeleiding gewoon mogelijk. Zonodig
wordt (bijvoorbeeld bij uitputting van de moeder) de bevalling overgedragen aan de gynaecoloog. Bovendien
kan het kind in de kliniek extra aandacht krijgen met het oog op de mogelijkheid van neonatale MG.

• Beloop

 De invloed van zwangerschap op de klachten van MG verschilt van persoon tot persoon. Bij sommige
vrouwen treedt een verbetering op, bij andere een verslechtering. En er zijn vrouwen bij wie geen verandering
optreedt. Het verloop van een eerder doorgemaakte zwangerschap voorspelt niet hoe het tijdens een volgende
zwangerschap zal zijn Als er verslechtering van de klachten optreedt, is het meestal in de eerste maanden van de zwangerschap.
In het tweede trimester treedt vaak een verbetering op.

In het laatste trimester zijn de klachten weer als voor de zwangerschap. Na de bevalling is een (tijdelijke)
verslechtering van MG mogelijk. Veel vrouwen zullen dan extra rust nodig hebben.

• Medicatie tijdens de zwangerschap

 Cholinesteraseremmers en plasmaferese kunnen zonder problemen tijdens de zwangerschap worden gebruikt.

Bij gebruik van corticosteroïden zal bijnierinsufficiëntie postpartum met name bij de premature neonaat kunnen ontstaan.
In de praktijk komt dit zelden of nooit voor. Vele vrouwen met MG worden zonder problemen tijdens de zwangerschap
met steroïden behandeld.

Azathioprine passeert de placenta. Gebruik tijdens de zwangerschap wordt in principe ontraden. Er zijn echter
vele patiënten met MG en met reumatoide artritis die bij gebruik van azathioprine zonder grote problemen zwanger
zijn geworden. In dierproeven is het echter wel teratogeen gebleken. Het mogelijke risico hiervan voor de mens is
onvoldoende bekend.

• Neonatale myasthenie

 Bij pasgeborenen van moeders met MG treedt in 10 tot 15% van de gevallen ‘neonatale
myasthenie’ op. Dit wordt onder meer veroorzaakt door passage van de antilichamen via de placenta naar het
ongeboren kind.

De symptomen zijn: voedingsproblemen (slecht zuigen en slikken), bewegingsarmoede en verminderde
spierspanning, ademhalingsstoornissen, zacht kreunend huilen en een uitdrukkingsloos gezicht. Deze
verschijnselen zijn van voorbijgaande aard: met het verdwijnen van de antilichamen verdwijnen de klachten.
Ze beginnen ongeveer 12 tot 48 uur na de geboorte en kunnen 10 dagen tot 7 weken blijven bestaan. Deze
mogelijke complicatie maakt het wenselijk dat vrouwen met MG klinisch bevallen, zodat de pasgeborene 1
à 2 dagen kan worden geobserveerd. De kinderen worden indien verschijnselen optreden tijdelijk met
cholinesteraseremmers behandeld.

• Borstvoeding

 In principe is er geen bezwaar tegen borstvoeding.

Pyridostigmine en prednison kunnen bij borstvoeding  worden gebruikt. Er gaat een kleine hoeveelheid van deze
medicatie in de moedermelk over. Tot bepaalde doseringen is dit aanvaardbaar. Een dosering van pyridostigmine tot
600 mg per dag kan veilig worden gebruikt. Bij gebruik van meer dan 80 mg prednisolon per dag door de moeder is
overleg met en/of verwijzing naar kinderarts/neonatoloog geïndiceerd.

De piekuitscheiding in de melk is na circa 1 uur; een interval van 4 uur tussen de medicatiegift en de
voeding lijkt bij deze dosering veilig. Bij een dagdosering van 20-80 mg kan dit interval korter zijn. 

Bij lagere doseringen zijn geen extra maatregelen noodzakelijk. De hoeveelheid steroïden die bij de neonaat terecht komt
is gering. Een steroïdenstress-schema voor het kind is daarom bij het staken van de borstvoeding overbodig.
Azathioprine gaat over in de moedermelk.

Het wordt geadviseerd om tijdens de behandeling geen borstvoeding te geven.

Zie ook: www.fk.cvz.nl over

07-04-2010 om 15:53 geschreven door Myasthenia Gravis  

Verantwoording

De Vereniging Spierziekten Nederland (VSN)

De VSN is een organisatie van en voor mensen met een neuromusculaire ziekte.

De Vereniging Spierziekten Nederland komt op voor mensen met een neuromusculaire ziekte.

Het gaat de VSN om een betere kwaliteit van de zorg, effectief wetenschappelijk onderzoek, onderling contact
en goede voorlichting en informatie, ook voor artsen en professionele hulpverleners.

De VSN werkt nauw samen met medisch specialisten, maatschappelijk werkenden, onderzoekers, fysiotherapeuten,
thuiszorginstellingen en huisartsen. Er bestaat een hechte band met de academische centra en gespecialiseerde revalidatiecentra.
Zo kunnen bepaalde knelpunten in de verzorging en ondersteuning van leden snel worden gesignaleerd en opgelost. Ook
speelt de VSN een belangrijke rol in het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek.


De Vereniging Spierziekten Nederland

Lt. Gen. van Heutszlaan 6
3743 JN BAARN
Telefoon 035 548 04 80
Fax 035 548 04 99
E-mail: vsn@vsn.nl
www.vsn.nl
www.spierziekten.nl


Spierziekten Informatielijn 0900 548 04 80

(bereikbaar op werkdagen van 9.00 tot 12.30 uur, € 0,15 p/m)

Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP)

Binnen de VSOP werken ongeveer 60 patiëntenorganisaties
-voor aandoeningen met een zeldzaam, erfelijk of aangeboren karakter– samen aan betere zorg en
preventie voor deze aandoeningen door o.a. stimulering van genetisch en biomedisch onderzoek en bezinning op
erfelijkheidsvraagstukken.

De huisartsenbrochure maakt deel uit van een serie brochures over zeldzame aandoeningen die mede onder
verantwoordelijkheid van de VSOP zijn gerealiseerd.

VSOP – Alliantie voor Erfelijkheidsvraagstukken

Koninginnelaan 23
3762 DA SOEST
Telefoon 035 603 40 40
Fax 035 602 74 40
E-mail: vsop@vsop.nl
www.vsop.nl


Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Het Nederlands Huisartsen Genootschap bestaat sinds 1956 en is de wetenschappelijke vereniging van
huisartsen. Belangrijkste doelstelling van het NHG is de bevordering en ondersteuning van een wetenschappelijk
verantwoorde beroepsuitoefening door de huisarts.

Met het kwaliteitsbeleid, waarvan de standaardenontwikkeling, de deskundigheidsbevordering en de bevordering van een goede
praktijkvoering de hoofdbestanddelen zijn, levert het NHG een belangrijke bijdrage aan de professionalisering van de
beroepsgroep.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap

Postbus 3231
3502 GE UTRECHT
Telefoon 030 282 35 00
Fax 030 282 35 01
E-mail: info@nhg.org
www.nhg.org

Redactie

Mevrouw drs. S.A. Hendriks, jeugdarts KNMG/auteur VSOP

Mevrouw dr. A.M.C. Horemans, beleidsmedewerker VSN

Mevrouw drs. M.C. de Man, huisarts/wetenschappelijk medewerker
Afdeling Implementatie, Sectie Preventie &

Patiëntenvoorlichting NHG

Dr. G.L. Schut, arts/auteur VSOP

Drs. E. van Uden, hoofd Afdeling Communicatie VSN

Mevrouw drs. E.M. de Wit, medewerker Kwaliteit van zorg VSN

Mevrouw dr. H. Woutersen-Koch, arts/wetenschappelijk
medewerker Afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap,
Sectie Standaarden NHG.

De tekst is tot stand gekomen met bijdragen en adviezen van
prof. dr. J.B.M. Kuks, neuroloog, Universitair Medisch Centrum
Groningen (UMCG), Groningen.

De tekst is becommentarieerd door diverse patiënten.

Deze web brochure is tot stand gekomen op basis van de originele folder
die tot stand kwam dankzij de financiële bijdrage van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars

07-04-2010 om 15:53 geschreven door Myasthenia Gravis  

Fatigue, Sleep and Myasthenia Gravis

07-04-2010 om 15:53 geschreven door Myasthenia Gravis  

Het NHG

introductie

Doelstelling

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is de wetenschappelijke vereniging van huisartsen. Belangrijke doelstelling is de bevordering en ondersteuning van een wetenschappelijk verantwoorde beroepsuitoefening door de huisarts. Het NHG levert een belangrijke bijdrage aan de professionalisering van de beroepsgroep door wetenschap te vertalen naar de huisartsenpraktijk.

Missie

De missie van het NHG luidt:

"Het NHG is de wetenschappelijke vereniging van huisartsen, die als doel heeft een wetenschappelijk gefundeerde uitoefening van de huisartsgeneeskunde in de praktijk te bevorderen."

Vertaling naar de praktijk

Dat doen wij onder andere door het ontwikkelen van richtlijnen en het opzetten en aanbieden van nascholing.

Daarnaast biedt de NHG-Praktijkaccreditering de mogelijkheid de huisartsenpraktijk te laten accrediteren. Dit keurmerk laat zien dat in de praktijk systematisch en continu wordt gewerkt aan kwaliteitsverbetering.

Het NHG geeft bovendien een onafhankelijk wetenschappelijk maandblad uit, Huisarts en Wetenschap.

Vereniging

Het NHG is een vereniging en heeft de volgende structuur: een bestuur dat tevens als directie het NHG-bureau aanstuurt, een Verenigingsraad met een zwaarwegende adviesfunctie ten aanzien van het inhoudelijke beleid, en een Raad van Toezicht die toetst of het gevoerde beleid en de financiële resultaten overeenkomen met hetgeen daarover in het NHG-Jaarplan is vastgelegd. Het hoogste besluitvormend orgaan van de vereniging is de Algemene Ledenvergadering.

Statuten Vereniging Nederlands Huisartsen Genootschap

Bureau

Het NHG-bureau bestaat uit ongeveer 130 medewerkers verdeeld over de volgende afdelingen:

• Richtlijnontwikkeling en Wetenschap
• Implementatie
• Financiële zaken / Planning, Advies en Controle
• Personeel, Organisatie en Opleiding
• Algemene Interne Zaken
• 
  

Het NHG geeft twaalf keer per jaar een wetenschappelijk tijdschrift uit, Huisarts en Wetenschap genaamd en tweemaandelijks het Tijdschrift voor Praktijkondersteuning.

Het NHG heeft een ondernemingsraad.

Raad van toezicht

De Raad van Toezicht van het NHG bestaat uit 5 leden, zowel huisartsen als niet-huisartsen. Voor de leden is het vooral doorslaggevend dat ze beschikken over relevante ervaring en competenties om objectief toezicht te kunnen houden op het beleid en de resultaten van het NHG.
De Raad komt 4 keer per jaar bijeen.

De Raad van Toezicht bestaat uit:

• Drs. E.B. Mulder, voorzitter
• Prof. dr. J.A. Knottnerus, vice-voorzitter
• Drs. B.J.S. Koopmans
• Drs. M.C.M. van Schaik
• Mw. drs. J.A. Schulkes-van de Pol
• 
  

Contactpersoon Raad van Toezicht

Mw. drs. Anika Corpeleijn, bestuurssecretaris NHG
tel. 030 - 2823500
e-mail a.corpeleijn@nhg.org

Commissies en werkgroepen

Het NHG heeft twee permanente commissies:

• de Redactiecommissie Huisarts en Wetenschap
• de Autorisatiecommissie
  

Redactiecommissie Huisarts en Wetenschap (H&W)

De redactie van het wetenschappelijk tijdschrift H&W bestaat uit de hoofdredacteur, een bureauredactie en een redactiecommissie. De redactiecommissie adviseert en ondersteunt de hoofdredacteur bij de keuze van artikelen, berichten, referaten en andere bijdragen in het tijdschrift. In de redactiecommissie hebben mensen met verschillende competenties zitting.

Autorisatiecommissie (AC)

De AC beoordeelt de wetenschappelijke onderbouwing en de uitvoerbaarheid van het beleid zoals wordt voorgesteld in een conceptrichtlijn. Een richtlijn geeft aanbevelingen voor de praktijk, gebaseerd op wetenschappelijke literatuur. De AC autoriseert de volgende richtlijnen NHG-Standaarden, Landelijke Transmurale Afspraken, Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken, Farmacotherapeutisch Rapporten en multidisciplinaire richtlijnen.

De AC bestaat uit 7 leden, te weten:

• Op voordracht van het NHG-Bestuur:  

  • een lid van de Verenigingsraad van het NHG
  • twee huisartsen
• Op voordracht van het IOH:     

  • drie hoogleraren Huisartsgeneeskunde
• Op voordracht van het LHV-Bestuur:

  • een huisarts
  • 
    

Het NHG-bureau

Bij het NHG-bureau zijn ongeveer 130 medewerkers in dienst, merendeels in een parttime aanstelling. Ongeveer de helft van de medewerkers is praktiserend huisarts.

Het bureau staat onder leiding van Arno (A.E.) Timmermans, huisarts, directeur/bestuursvoorzitter.

Contactpersonen directie:
Mw. Olga Wieman, directiesecretaresse
Mw. Türkan Yigen, directiesecretaresse
tel. 030 - 2823500
e-mail directie@nhg.org

Ledenservice

Regelmatig hebben NHG-leden vragen of suggesties. Over de producten en diensten, over de website, over het lidmaatschap enzovoorts.

Het NHG staat altijd open voor uw vragen en suggesties.

Contact met de ledenservice verloopt bij voorkeur via de e-mail (ledenservice@nhg.org).
Maar u kunt onder kantoortijden natuurlijk ook bellen (030 –282 35 00).

Kennis

Implementatie

Voor de optimale ondersteuning van de praktijkvoering in de huisartsenpraktijk biedt het NHG diverse implementatieproducten en/of diensten aan.

Beschikbaar in het Kenniscentrum

• Automatisering
  Hier vindt u alle informatie van de sectie automatisering, varierend van het laatste nieuws tot een overzicht van alle producten die het NHG levert op dit gebied.
• Indicatoren
  Een overzicht van alle indicatoren op het gebied van medisch handelen zoals door het NHG geformuleerd
• Praktijkaccreditering
  Informatie over NHG Praktijk Accreditering b.v. (NPA b.v.) een, door het NHG opgerichte, onafhankelijke accrediteringsorganisatie die de praktijken van huisartsen en verloskundigen toetst op het gebied van kwaliteit van praktijkvoering en geleverde zorg.
• Praktijkvoering
  Informatie over prikaccidenten, spirometers en het CVRM-project
• Preventie
• NHG-Standpunten Toekomstvisie
  Standpunten over diverse facetten van de patiëntenzorg en praktijkorganisatie. Deze Standpunten zijn voorzien van concrete aanbevelingen voor de innovatie in de huisartsenpraktijk.
• Samenwerking 1e en 2e lijn
  Hier vindt u verschillende materialen ter ondersteuning van de samenwerking tussen de 1e en 2e lijn:

  • Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LTA)
  • Landelijke Transmurale Samenwerkings Afspraken (LESA)
  • Materialen ter ondersteuning van samenwerking met bedrijfsartsen

Aanschaffen producten op gebied van implementatie
Voor het aanschaffen van producten verwijzen wij u graag naar onze winkel. 

Op het gebied van implementatie vindt in onze winkel ondermeer een bestelmogelijkheid voor:

• NHG-ConsultWijzer
• NHG-Leidraden over veiligheid
• NHG-PraktijkWijzers
• NHG-TelefoonWijzer
• De Geïnformeerde Huisarts (DGH)

Richtlijnen automatisering

• Richtlijn informatieuitwisseling huisarts-specialist bij verwijzing (HASP)   
• Richtlijn Adequate dossiervorming met het EPD 
• Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts-centrale huisartsenpost (CHP)  
• Richtlijn gegevensuitwisseling huisarts – ambulancedienst – afdeling Spoedeisende Hulp
• Richtlijn Informatieverstrekking tussen huisartsen bij overdracht van de behandelrelatie (Richtlijn Overdracht Patiëntgegevens)
• Praktijkwijzer Informatiebeveiliging

Indicatoren
Meer informatie over de indicatorensets vindt u op de pagina 'Indicatoren'.

HIS standaardisatie: Referentiemodel, tabellen en protocollen

• HIS-Referentiemodel, versie 2005
• NHG HIS Tabellen
• NHG HIS Tabel diagnostische bepalingen
• NHG HIS Tabel bepalingenclusters 
• NHG HIS Tabel gebruiksvoorschrift
• NHG HIS Tabel verrichtingen
• NHG HIS-tabel ingrepen
• NHG HIS Tabel ICPC (1 en 2)
• NHG HIS Tabel ICPC met attentiewaarde
• Prodigmo

Producten

• Consultwijzer
• De Geïnformeerde Huisarts
• Cardiovasculair Adviessysteem

Indicatoren

Het NHG heeft indicatoren voor het medisch handelen geformuleerd. Het gaat hier om de indicatoren die worden berekend op basis van patiëntgegevens die zijn geregistreerd in het EPD bij de huisarts.

De beschrijving van de indicatoren heeft plaats gevonden in het kader van het project Uniforme Rapportage. Dit project is uitgevoerd door het NHG met subsidie van het Ministerie van VWS. Hoewel het project per 31 december 2008 is beëindigd, zal het NHG ook in de toekomst de geformuleerde indicatoren blijven beheren en zonodig aanpassen.

Indicatorensets

Voor de volgende onderwerpen zijn nu indicatorensets beschreven:

• Diabetes mellitus
• Astma bij volwassenen
• COPD
• Cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende Hart- en Vaatziekten (HVZ)
• Preventie (influenza en screening op baarmoederhalskanker)
• CVRM bij mogelijk hoogrisico groepen: nog niet vastgesteld
• GGZ (depressie en angststoornissen)
• Prescriptie: nog niet vastgesteld

Downloaden

De volledige beschrijvingen van de indicatorensets kunt u vinden op de downloadpagina.

Rapportage gegevens aan Zorggroep

Daarnaast is een generiek uitspoelformaat beschreven. Hiermee kunnen patiëntgegevens uit het EPD worden geëxporteerd naar een zorggroep. De zorggroep kan met de patiëntgegevens van de deelnemende zorgverleners op zorggroepniveau en anoniem indicatoren berekenen. Dit is van belang voor rapportage aan de zorgverzekeraar en van belang voor feedback rapportage naar de deelnemers van de zorggroep.

Nieuwe versies

Voor een aantal eerder beschreven en vastgestelde indicatorensets en voor het uitspoelformaat zijn inmiddels nieuwe versies ontwikkeld. In de meeste gevallen betreft het geen ingrijpende veranderingen maar kleine aanpassingen of verduidelijkingen, vooral op basis van commentaar van gebruikers: softwareleveranciers, huisartsen of zorggroepen.

Algemeen geldt dat voor de indicatorensets hooguit twee keer per jaar een nieuwe versie zal worden gepubliceerd en dat het NHG er naar streeft om nieuwe versies van indicatorensets gecombineerd te publiceren. Het doel van nieuwe versies is primair om er voor te zorgen dat de beschrijvingen aansluiten op de praktijk en om onduidelijkheden te corrigeren. Pas op langere termijn kan op basis van ervaring met het gebruik van indicatoren besloten worden tot een inhoudelijke of meer ingrijpende revisie.

Implementatie

Het is wenselijk dat een nieuwe versie vier maanden na publicatie is ingevoerd zodat voorkomen wordt dat er in den lande verschillende werkwijzen en berekeningen ontstaan tussen HIS’en, huisartsen en zorggroepen.

Contact

Indien u vragen of opmerkingen hebt over de indicatorensets of het uitspoelformaat, dan kunt u contact opnemen met het NHG, Tjeerd van Althuis, t.vanalthuis@nhg.org

Richtlijnen

Medisch-inhoudelijke richtlijnen

Het NHG ontwikkelt op medisch-inhoudelijk gebied niet alleen de bekende NHG-Standaarden voor de huisarts, maar ook  farmacotherapeutische richtlijnen (FTR’en).

Samenwerkingsrichtlijnen

Naast de NHG-Standaarden en de farmacotherapeutische richtlijnen vindt u hier ook alle samenwerkingsrichtlijnen:

• Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken
  Een ‘Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak’ (LESA) heeft tot doel landelijke uitgangspunten te formuleren voor het maken van werkafspraken in de regio. De LESA’s zijn in principe gebaseerd op een NHG-Standaard en een richtlijn van de betrokken andere eerstelijnsorganisatie.
• Landelijke Transmurale Afspraken
  Een ‘Landelijke Transmurale Afspraak’ (LTA) wordt samen met een wetenschappelijke vereniging
  van medisch specialisten opgesteld en bevat globale richtlijnen voor huisartsen en specialisten voor nadere invulling van het regionale beleid.

NHG-Standpunten (medisch en farmacotherapie)

Als actuele ontwikkelingen daartoe aanleiding geven worden bovendien NHG-Standpunten uitgebracht. Voor de NHG-Standpunten Toekomstvisie verwijzen wij u naar de rubriek implementatie.

NHG-Praktijkacceditering

Onafhankelijk

NHG Praktijk Accreditering b.v. (NPA b.v.) is een, door het NHG opgerichte, onafhankelijke accrediteringsorganisatie die de praktijken van huisartsen en verloskundigen toetst op het gebied van kwaliteit van praktijkvoering en geleverde zorg. De mening van de patiënt wordt daarin expliciet betrokken.

Kwaliteitsverbetering

Deelnemende praktijken werken op basis van een NPA-praktijkrapportage aan aantoonbare verbetering van de kwaliteit van de zorg. Dit doen ze met de NPA-verbeteringsmethodiek. Problemen worden hierbij door het hele team aangepakt met concrete verbeterplannen.

Geen keurslijf

Om accreditering te verdienen worden praktijken niet in een keurslijf van regels en protocollen gedwongen. Integendeel, accreditering sluit juist aan op de werkwijze van de betreffende praktijk. Wanneer de praktijk voldoet aan de door ons gestelde voorwaarden, wordt voor drie jaar de praktijkaccreditering verleend.
Een NPA-accrediteur houdt jaarlijks de vinger aan de pols om na te gaan of de verbeteringen zijn uitgevoerd en of er nog aan de voorwaarden wordt voldaan.

Transparantie

Het keurmerken NHG-Praktijkaccreditering® zorgt voor transparantie en maakt aan alle partijen – patiënten/cliënten, zorgverzekeraars, hulpverleners en overheid – zichtbaar dat de geaccrediteerde praktijk niet alleen voldoet aan landelijk vastgestelde normen, maar ook gericht werkt aan kwaliteitsverbetering.

Voor meer informatie en inschrijving: http://www.praktijkaccreditering.nl

Praktijkvoering

Voor de optimale ondersteuning van de praktijkvoering in de huisartsenpraktijk biedt het NHG diverse implementatieproducten en/of diensten aan.

Beschikbaar in Kenniscentrum

U vindt in het Kenniscentrum de materialen die online direct beschikbaar zijn. Het betreft:

• de richtlijn prikaccidenten die het postexpositiebeleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere lichaamsvloeistoffen beschrijft
• een productoverzicht met de belangrijkste kenmerken van alle in Nederland verkrijgbare diagnostische spirometers
• een overzicht van alle beschikbare CVRM-materialen

Aanschaffen producten op gebied van praktijkvoering

Voor het aanschaffen van producten verwijzen wij u graag naar onze winkel. Op het gebied van implementatie vindt in onze winkel ondermeer een bestelmogelijkheid voor:

• NHG-ConsultWijzer
• NHG-Leidraden over veiligheid
• NHG-PraktijkWijzers
• NHG-TelefoonWijzer
• De Geïnformeerde Huisarts (DGH)
• 
  

Ondersteuning bij preventie in de huisartsenpraktijk

Preventie is een geïntegreerd onderdeel van het dagelijks werk van de huisarts; in veel NHG-Standaarden speelt preventie een belangrijke rol. Het NHG is betrokken bij een veelheid aan preventie-activiteiten, en biedt ondersteuning aan huisartsen bij de uitvoering van preventie.

Deze website biedt een overzicht van de volgende preventie-onderwerpen:

• de drie landelijke preventieprogramma's:

  • Influenzavaccinatie,
  • Screening op baarmoederhalskanker
  • Opsporing van familiaire hypercholesterolemie (FH)
• Preventieconsult
• preventiethema’s in aansluiting op het VWS-preventiebeleid en Partnerships:

  • Bewegen
  • Depressie
  • Diabetes
  • Overgewicht
  • Overmatig alcoholgebruik
  • Stoppen met roken

Programmatische preventie:

• Preventie: maatwerk

Farmacotherapeutische richtlijnen

• Acute epididymitis

  • Lacunes Acute epididymitis
• Aften / Stomatitis aftosa
• Alopecia (Androgenetica & Areata)
• Bewegingsziekte
• Brandwonden
• Bursitis Olecrani en Bursitis Prepatellaris
• Candida-balanitis
• Chalazion en Hordeolum
• Chloasma
• Contacteczeem

  • Lacunes Contacteczeem
• Dermatitis Perioralis
• Dermatitis Solaris
• Droge huid / Xerosis
• Droge mond / Xerostomie
• Dysmenorroe
• Endocarditisprofylaxe
• Epilepsie en anti-epilectica in de huisartspraktijk
• Essentiele tremor

  • Lacunes Essentiële tremor
• Fissura Ani (zie voortaan Standaard Rectaal Bloedverlies)
• Flatulentie
• Foeter ex ore / halitosis
• Geneesmiddelen in spoedeisende situaties

  • Checklist behorende bij FTR Spoedeisende geneeskunde
  • Overzicht spoedeisende indicaties, geneesmiddelen en doseringsadvies
  • Checklist houdbaarheid geneesmiddelen
• Gingivitis
• Hemorroïden (zie voortaan Standaard Rectaal Bloedverlies)
• Herpes Labialis

  • Lacunes Herpes labialis
• Herpes Zoster
• Hidradenitis (zie voortaan Standaard Bacteriële huidinfecties)
• Hielpijn
• Hoofd- en kleerluis  (Pediculosis)

  • Lacunes Hoofd- en kleerluis (Pediculosis)
• Hyperhidrosis
• Intertrigo

  • Lacunes Intertrigo
• Likdoorn / Eksteroog / Clavus
• Luierdermatitis

  • Lacunes Luieruitslag
• Meralgia paraesthetica
• Mollusca contagiosa

  • Lacunes Mollusca contagiosa
• Nachtelijke kuitkrampen
• Obstipatie bij kinderen
• Obstipatie bij volwassenen
• Orale candidiasis
• Pijnbestrijding

  • samenvattingskaartje FTR Pijnbestrijding Lacunes Pijnbestrijding
• Pruritus ani
• Pruritus senilis
• Raynaud fenomeen
• Restless legs (zie Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen)
• Rosacea
• Scabies

  • Lacunes Scabiës
• Schaafwonden
• Seborrhoïsch eczeem
• Stomatitis angularis
• Tepelkloven
• Urticaria

  • Lacunes Urticaria
• Waterpokken
• Wintertenen / Perniones
• Worminfecties
• Wratten / Verrucae vulgares
• Ziekte van Parkinson (deze FTR is vervallen in afwachting van de NHG-Standaard die aan de hand van de nieuwe MDR Ziekte van Parkinson wordt gemaakt)

Samenwerking 1e en 2e lijn

U vindt hier verschillende materialen ter ondersteuning van de samenwerking tussen de 1e en 2e lijn.

Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken

Een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) heeft tot doel landelijke uitgangspunten te formuleren voor het maken van werkafspraken in de regio. De LESA’s zijn in principe gebaseerd op een NHG-Standaard en een richtlijn van de betrokken andere eerstelijnsorganisatie.

Landelijke Transmurale Samenwerkings Afspraken

Een Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) wordt samen met een wetenschappelijke vereniging van medisch specialisten opgesteld en bevat globale richtlijnen voor huisartsen en specialisten voor nadere invulling van het regionale beleid.

Sociaal-medische begeleiding door huisartsen-bedrijfsartsen

Op deze pagina's vindt u het integrale nascholingsmateriaal en links naar de belangrijkste websites op het terrein van gezondheid en arbeid.

NHG-Standpunten Toekomstvisie

Het NHG werkt aan de ondersteuning van de implementatie van de in 2001 uitgebrachte Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Dit gebeurt onder meer door het uitbrengen van verschillende NHG-Standpunten Toekomstvisie Huisartsenzorg over diverse facetten van de patiëntenzorg en praktijkorganisatie. Deze Standpunten zijn voorzien van concrete aanbevelingen voor de innovatie in de huisartsenpraktijk.

• NHG-Standpunt Huisarts en palliatieve zorg
• NHG-Standpunt Huisartsenzorg en jeugd (december 2008)

  • Folder
  • Zie ook: NHG-Congres 2008 'Kijk op kids'
• GGZ in de huisartsenzorg (januari 2008)

  • folder
• Huisartsgeneeskunde voor ouderen (mei 2007)

  • Regie over complexe zorg vereist zorgplan (H&W oktober 2007)
  • Polyfarmacie: een veelvoorkomend probleem (H&W november 2007)
  • Zorg-op-maat in het verzorgingshuis (H&W december 2007)
  • Beïnvloeding van de ziekenhuiszorg (H&W januari 2008)
  • Een Praktijkplan Ouderen (H&W februari 2008)
  • folder
  • Kaart probleeminventarisatie/zorgbehandelplan
• Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg (december 2006)

  • Samenvatting
  • folder
• De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg (december 2005)

  • 07-04-2010 om 15:52 geschreven door Myasthenia Gravis   0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 0/5 - (0 Stemmen)
    Categorie:NHG en downloads
    Tags:NHG,nederlands genootschap vanhuisartsen, downloads,brochures